病历查阅复印申请书

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的一名患者，因近期身体出现异常症状，经初步检查，医生建议我进行进一步的病历调查。

为了确保病情的准确诊断和治疗方案的有效实施，现特向贵院申请对本人病历进行调查。

以下是我的详细情况及申请理由：一、患者基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX二、病情简介1. 发病时间：XXXX年XX月XX日2. 主要症状：XXXX（如：头痛、发热、腹痛等）3. 就诊医院：XXXX医院4. 就诊科室：XXXX科室5. 就诊医生：XXXX医生三、申请理由1. 确保诊断准确性：通过调查病历，可以全面了解患者的病史、治疗经过、检查结果等信息，有助于医生对病情进行准确诊断。

2. 制定合理治疗方案：通过对病历的调查，医生可以更好地了解患者的病情变化，从而制定出更加合理、有效的治疗方案。

3. 提高医疗服务质量：病历调查有助于提高医院的整体医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

4. 遵循法律法规：根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，患者有权查阅自己的病历资料。

四、调查内容1. 患者的基本信息、病史、家族史等；2. 就诊期间的检查结果、治疗方案、用药情况等；3. 患者的治疗过程、病情变化、预后情况等；4. 其他与患者病情相关的信息。

五、调查方式1. 医生根据患者的病情和需求，对病历进行调查；2. 医院病历管理部门协助医生查阅病历资料；3. 患者本人可随时向医院申请查阅自己的病历资料。

六、申请期限自本申请书提交之日起，请贵院在XX个工作日内完成病历调查。

敬请贵院领导审批，给予支持与协助。

如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。

此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

尊敬的医务科：您好！我是患者张三，男，汉族，出生于19XX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX。

我因身体不适于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在贵院住院治疗，住院科室为XX科，住院号为：XXXXXXXX。

为了更好地了解我的病情，便于我今后的治疗和生活，我特向贵院提出查阅复印病历资料的申请。

以下是我的申请理由：一、病情需要在住院期间，我接受了贵院医生的诊断和治疗。

然而，由于病情复杂多变，我需要查阅病历资料，以便更好地了解自己的病情变化、治疗方案以及治疗过程中的各项检查结果，以便在今后的治疗过程中做出更为明智的决策。

二、法律依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构应当为患者提供病历资料，并按照规定保存病历资料。

”因此，我有权查阅自己的病历资料。

三、申请事项1. 请贵院提供以下病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录单、护理记录单、出院记录等。

2. 请贵院在收到本申请书后，尽快安排查阅复印病历事宜。

3. 如需缴纳查阅复印费用，我愿意按照贵院规定缴纳。

四、联系方式为确保申请顺利进行，请与我联系，联系方式如下：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************请您在收到本申请书后，尽快予以办理。

如有任何疑问，请随时与我联系。

在此，我衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：***联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************申请日期：XX年XX月XX日。

尊敬的医疗机构：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵机构申请复印我的病例资料。

在此，我真诚地希望贵机构能够给予批准并协助办理。

首先，请允许我简要介绍一下自己的情况。

我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵机构，经过一段时间的治疗，于XXXX年XX月XX日出院。

在此期间，贵机构为我提供了优质的医疗服务，使得我的病情得到了较好的控制和治疗。

对此，我表示衷心的感谢。

然而，由于我个人的特殊需求，我需要申请复印我在贵机构治疗的病例资料。

具体原因如下：1. 为了便于我更好地了解自己的病情，以便于进行后续的治疗和康复。

病例资料中详细记录了我的诊断结果、治疗方案以及用药情况，对我今后的治疗和康复具有重要的指导意义。

2. 为了方便我向保险公司申请理赔。

根据保险合同的相关规定，我需要提供完整的病例资料以便保险公司审核赔付。

3. 为了满足我对个人隐私的保护需求。

病例资料中可能涉及我的一些个人隐私信息，通过复印病例资料，我可以确保这些信息在传递过程中的安全性。

4. 为了备份病例资料，防止原病例资料丢失或损坏。

复印病例资料可以作为原病例资料的备份，以免原病例资料在存储、使用过程中出现意外情况，导致无法查阅。

为确保贵机构能够高效、快速地处理我的申请，我特此提供以下信息：患者姓名：XXX身份证号码：XXX住院时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日住院科室：XXX住院号：XXX根据医疗事故处理条例的有关规定，我同意按照规定缴纳复印费用。

同时，为确保病例资料的完整性和准确性，我希望复印以下资料：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 出院记录9. 知情同意书此外，我保证复印的病例资料仅用于个人需求，不擅自泄露给第三方，否则愿意承担相应的法律责任。

最后，再次感谢贵机构对我申请的关注和支持。

希望贵机构能够尽快审批我的申请，并协助我办理相关手续。

调医院病历申请书模板：
尊敬的医院领导：
您好！我是贵医院的一名患者，因为治疗需要，我希望能够调取我在贵医院就诊的病历资料。

特此向您提出申请，请您予以批准。

首先，我想简要说明一下我的病情。

我于XX年XX月因XX症状来到贵医院就诊，
经过医生的诊断和治疗，我的病情得到了一定的控制。

然而，由于我的病情具有复杂性和长期性，我需要在贵医院继续接受治疗。

为了更好地了解我的病情，制定合适的治疗方案，我希望能够调取我在贵医院的病历资料。

调取病历资料的具体内容包括：就诊记录、检查报告、诊断证明、治疗方案等。

这些资料对于我和我的家人来说都具有重要意义，它们不仅可以帮助我们更好地了解我的病情，还可以为我将来的治疗提供重要的参考依据。

在申请调取病历资料的过程中，我将严格遵守医院的规章制度，尊重患者的隐私权。

我会确保病历资料的安全和保密，不会将资料泄露给无关人员。

同时，我也会积极配合医院的工作，提供必要的身份证明和相关信息。

最后，我想再次表达我对贵医院的感谢之情。

在我就诊的过程中，贵医院的医生和护士们给予了我和我的家人巨大的帮助和支持。

他们不仅专业水平高，而且服务态度好，让我感受到了家一般的温暖。

我相信，在贵医院的继续治疗下，我的病情一定会得到更好的控制和治疗。

再次感谢您的关注和支持，期待您的批准。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：XX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据个人情况和医院要求进行修改和补充。

病历复印申请书尊敬的医院管理部门：您好！我是患者的家属/本人，因需要对患者的病历进行复印，特此向贵医院提出申请。

一、患者信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________就诊卡号：____________________联系方式：____________________家庭地址：____________________二、申请复印病历的原因1. 为了更好地了解患者的病情，以便为患者提供更好的医疗服务。

2. 为了方便患者办理相关手续，如理赔、异地就医等。

3. 为了患者的家属了解患者的治疗情况，以便为患者提供更好的家庭支持。

三、病历复印内容1. 门诊病历：包括初诊记录、复诊记录、检查检验结果、诊断证明等。

2. 住院病历：包括入院记录、出院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单等。

3. 其他相关病历资料：如手术记录、特殊治疗记录、会诊记录等。

四、申请复印的方式和时间1. 方式：本人/家属亲自到院复印，或邮寄到指定地址。

2. 时间：申请提交后，请尽快安排复印，并在收到申请后3个工作日内将复印好的病历寄出。

五、承诺和保证1. 本申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 本申请人承诺仅将病历用于申请书中所陈述的目的，并对病历内容保密。

3. 本申请人同意承担因提供不真实信息或违反承诺而产生的所有法律责任。

六、联系方式如您对病历复印有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：____________________联系人：____________________特此申请！申请人签名：____________________申请日期：____________________注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请到当地卫生行政部门咨询。

复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。

请给予批准及办理。

患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。

申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同
或者法律另有规定的除外。

四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。

注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。

欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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[医务科/病案室收][申请日期]调医院病历申请书尊敬的医务科/病案室负责人：您好！我是[患者姓名]，身份证号码[身份证号码]，因[具体疾病或治疗原因]，于[入院日期]至[出院日期]在贵院住院治疗。

为了更好地了解我的病情发展、治疗方案以及后续康复情况，我现申请调取并复印我的住院病历资料。

以下是我的具体申请内容：一、申请目的1. 全面了解自己的病情发展过程，为今后的治疗和康复提供参考。

2. 在必要时，为相关医疗纠纷或保险理赔提供依据。

3. 为个人健康档案的完善提供支持。

二、申请内容1. 住院病历的原件或复印件，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像学资料、手术记录、护理记录等。

2. 住院期间所有治疗方案的详细信息，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

三、申请理由1. 我本人对自身病情的关心和了解，以及对医疗服务的知情权。

2. 我希望通过查阅病历资料，更好地配合医生进行后续治疗和康复。

3. 在遇到医疗纠纷或保险理赔时，病历资料可作为重要依据。

四、申请材料1. 我的身份证原件及复印件。

2. 如有代理人或亲属代为申请，请提供代理人或亲属的身份证原件及复印件，以及申请人与患者之间的法定证明材料或患者本人签字的委托书。

特此申请，恳请贵院给予批准。

如有需要，请随时与我联系，联系方式如下：[患者姓名]：联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]敬请予以关注与支持，谢谢！此致敬礼！[患者姓名][签名][日期]注：本申请书一式两份，一份交医务科/病案室，一份留患者本人存档。

您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。

在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。

在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。

为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。

以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。

2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。

3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。

通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。

4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。

为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。

2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。

3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。

综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。

如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。

在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。

此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。

调取病历申请书范本尊敬的_______医院管理部门：一、患者基本信息患者姓名：_______性别：_______出生日期：_______年_______月_______日身份证号码：_______联系方式：_______（如有）二、病历资料要求门（急）诊病历住院病历（如有）检查报告（包括但不限于影像学、实验室检查等）诊断证明书治疗记录（如有）2. 病历资料需为原始病历，如为复印件，请务必加盖医院公章确认真实性。

三、病历用途本次调取病历资料的用途为_______（具体说明用途），保证仅供此用途使用，不会用于其他任何未经授权的目的。

四、申请承诺1. 本人对所提供信息的真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。

2. 本人承诺将严格遵守相关法律法规，保护患者隐私，不泄露患者个人信息。

3. 在未经患者或其法定代理人同意的情况下，不将病历资料用于商业目的或其他非法用途。

五、申请程序1. 本申请书一式两份，一份由申请人持有，一份由贵院管理部门留存。

2. 请贵院在收到申请书后，尽快审核并在符合规定的情况下提供所需病历资料。

3. 申请人将按贵院规定的程序和费用支付标准，支付相关费用。

六、联系方式申请人联系地址：_______申请人邮政编码：_______感谢贵院对本次申请的支持与协助，期待您的回复。

申请人签名：____________申请日期：_______年_______月_______日【注】请将此申请书打印或正楷书写，确保信息清晰可辨。

所有信息填写完整后，请亲自或通过合法代理人提交至医院管理部门。

尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。

在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。

我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。

在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。

然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。

根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。

因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。

我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。

在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。

同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。

根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。

因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。

此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。

我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。

同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。

这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。

最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。

我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。

再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。