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教案：脊髓损伤课程名称脊髓损伤与康复护理课程目标1.了解脊髓损伤的定义、病因和分类。
2.掌握脊髓损伤的临床表现和诊断方法。
3.掌握脊髓损伤的平面的判定方法和神经功能分级。
4.熟悉脊髓损伤的治疗原则和康复护理措施。
5.提高学生对脊髓损伤患者的综合护理能力。
课程内容第一部分：脊髓损伤的概述1.脊髓损伤的定义•脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）是指由于外伤或疾病导致脊髓结构和功能的损害，进而引起感觉、运动及自主神经功能障碍的病症。
2.脊髓损伤的病因•外伤性因素：交通事故、跌倒、运动损伤、暴力伤害等。
•非外伤性因素：脊髓肿瘤、感染、血管疾病、退行性疾病等。
3.脊髓损伤的分类•按损伤部位：颈髓损伤、胸髓损伤、腰髓损伤、骶髓损伤。
•按损伤程度：完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤。
第二部分：脊髓损伤的临床表现和诊断1.临床表现•运动功能障碍：四肢瘫痪或截瘫，根据损伤部位的不同，症状有所不同。
•感觉功能障碍：感觉丧失或异常感觉，包括痛觉、温度觉、触觉等。
•自主神经功能障碍：膀胱、肠道功能障碍，血压不稳定，发汗异常等。
•其他症状：痉挛、肌肉萎缩、呼吸困难（高位脊髓损伤）等。
2.诊断方法•病史采集：了解患者受伤机制、时间及表现。
•体格检查：评估运动、感觉及自主神经功能。
•影像学检查：X线、CT、MRI等，明确损伤部位及程度。
•功能评估：美国脊髓损伤协会（ASIA）评分标准，评估损伤的严重程度。
第三部分：脊髓损伤的治疗原则1.急性期治疗•生命体征的维持：保持呼吸道通畅，维持循环稳定。
•脊髓保护：避免进一步损伤，使用高剂量类固醇减轻脊髓水肿。
•手术治疗：解除脊髓压迫，稳定脊柱。
2.康复治疗•药物治疗：使用抗痉挛药、镇痛药等，减轻症状。
•物理治疗：促进功能恢复，预防并发症。
•作业治疗：提高日常生活能力。
•心理支持：减轻心理压力，增强康复信心。
第四部分：脊髓损伤的护理措施1.基础护理•皮肤护理：预防压疮，定时翻身，保持皮肤清洁干燥。
《脊髓损伤的康复护理》一、疾病概述脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构和功能的损害，导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。
脊髓损伤可分为外伤性和非外伤性，外伤性脊髓损伤主要由交通事故、高处坠落、暴力打击等引起，非外伤性脊髓损伤可由炎症、肿瘤、血管病变等引起。
脊髓损伤是一种严重的致残性疾病，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担。
康复护理对于脊髓损伤患者的功能恢复和生活质量提高至关重要。
二、病因及发病机制1. 病因外伤性因素交通事故：是外伤性脊髓损伤的最常见原因。
在交通事故中，脊柱受到剧烈的撞击、扭曲或压缩，导致脊髓受损。
高处坠落：从高处坠落时，身体的重力加速度作用于脊柱，容易造成脊髓损伤。
尤其是头部先着地或臀部着地时，冲击力更大，损伤风险更高。
暴力打击：如棍棒打击、刀刺伤等暴力行为可直接损伤脊髓。
此外，在一些体育活动中，如摔跤、柔道等，也可能发生脊髓损伤。
非外伤性因素炎症：如脊髓炎、多发性硬化等炎症性疾病可累及脊髓，导致脊髓损伤。
肿瘤：脊髓内或脊髓周围的肿瘤可压迫、侵犯脊髓，引起脊髓功能障碍。
血管病变：脊髓血管畸形、动脉瘤破裂等血管病变可导致脊髓缺血、出血，进而引起脊髓损伤。
2. 发病机制脊髓损伤的发病机制主要包括以下几个方面：机械性损伤：外力作用于脊柱时，可引起脊柱骨折、脱位，进而压迫、牵拉、切割脊髓，造成脊髓的直接损伤。
缺血缺氧：脊髓损伤后，局部血液循环障碍，导致脊髓缺血缺氧。
缺血缺氧可进一步加重脊髓的损伤，引起神经元死亡、轴突断裂等。
炎症反应：脊髓损伤后，局部组织会发生炎症反应，释放出多种炎症介质，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等。
这些炎症介质可加重脊髓的水肿和损伤，影响脊髓的修复和再生。
继发性损伤：脊髓损伤后，除了直接的机械性损伤外，还会发生一系列继发性损伤，如水肿、出血、缺血再灌注损伤、钙超载等。
这些继发性损伤可进一步加重脊髓的功能障碍，影响患者的预后。
三、临床表现1. 运动功能障碍脊髓损伤平面以下的肢体瘫痪是脊髓损伤最主要的临床表现之一。
医院护理部康复科脊髓损伤健康教育
1 .心理指导：向患者正面解释脊髓损伤的知识，收集有利于患者的信息,让他们对脊髓损伤的恢复仍抱有希望,缓解患者对疾病的恐惧,减轻其心理压力，指导家属或朋友给患者更多的鼓励和关心。
2 .饮食指导:制定合理的膳食计划,保证维生素、纤维素、钙及各种营养物质的合理摄入。
3 .自我护理指导:教会家属及患者在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡,预防并发症的发生。
培养良好的卫生习惯,预防肺部、泌尿系统感染,掌握二便管理办法,制定一个长远的康复训练计划,教会家属掌握基本的康复知识和训练技能,防止二次残疾。
4 .康复训练指导:主要包括关节活动度练习、安全转移或辅助转移、ADL训I练、站立及步行训练、假肢、矫形器、辅助器具的使用、离床期康复护理训练指导、预防压疮和肺部感染、管理膀胱功能及预防尿路感染。
5 .回归社会,定期随访,发现并发症及时就诊。
脊髓损伤后的康复护理脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能改变，导致相应的功能障碍。
根据致病因素不同可分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。
脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。
脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部或部分瘫痪称截瘫，颈脊髓以上损伤，上肢受累则称四肢瘫。
据统计，我国SCI原因主要是高处坠落、砸伤、交通事故等。
一、主要功能障碍脊髓损伤因损伤部位、损伤程度不同，引起的功能障碍也不同。
常见的功能障碍有运动功能障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍等。
部分患者常有并发症，出现深静脉血栓形成、疼痛、异位骨化、压疮、关节挛缩等。
二、康复工作内容脊髓损伤急性期的康复治疗目的是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法最大限度地利用残存的功能，最大限度使患者重新开始自理、创造性的生活。
其康复治疗手段有入院前处理与院后急救、外科手术治疗、药物治疗、康复护理、康复训练、呼吸保障。
脊髓损伤恢复期的康复治疗目的是为了让患者适应新的生活，提高患者的生活自理能力，能够借助轮椅独立或步行。
其康复治疗手段有肌力训练、肌肉牵张训练、坐位及平衡训练、体位转移训练、轮椅训练、站立和行走训练、日常生活活动能力的训练、生物反馈疗法等。
三、康复护理措施（一）配合抢救配合医生现场抢救时，必须持续固定脊柱，保持脊柱的稳定性，同时确保呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息。
保持静脉通道通畅，严密观察患者的神智、呼吸、心率、血压等病情变化，及时向医生汇报。
（二）尽早开始治疗脊髓损伤后早期（即伤后6~12小时）的改变往往局限于中央灰质，而白质尚无明显改变。
此后由于出血压迫、水肿缺氧以及伴发的神经化学改变，使脊髓损伤逐渐加重。
因此，应争取在6小时内开始治疗，如局部冷冻、脊髓减压、高压氧、激素及其他药物的运用等，以减少继发性损害，从而有利于脊髓损伤后患者的康复。
（三）体位处理为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上。
身体要保持正确位置，其要点是按照疾病的特点，将肢体安放在与挛缩倾向相反方向的位置上，而且瘫痪肢体不要受压。
仰卧膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夹板保持于功能性中间位，并注意被褥下压的影响。
要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。
对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。
（四）皮肤护理必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身，已坐轮椅者要经常自己撑起身体。
对有皮肤障碍者，尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。
褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合。
已允许起床的患者，要注意在治疗和活动过程中避免烫伤和挫伤、擦伤。
使用支具或夹板者要警惕压迫和摩擦损伤局部皮肤。
（五）被动运动在主动运动能力基本恢复之前，必须经常给患肢各关节作全范围被动运动，以保持关节动度和牵伸软组织。
伤后早期开始每日一次作被动运动，能防止下肢浮肿的发生或使其迅速消散。
后期痉挛严重者，通过反复的被动运动可以降低肌能力，以便于接着进行功能运动。
已形成异生骨者，被动运动更是保存动度所必需，否则静止会加快动度丧失。
当下肢恢复部分肌力时，仍须进行被动运动，但要先将关节主动活动至最大可能范围。
然后再被动活动至全范围。
由于截瘫患者易发生跟腱挛缩与下肢内收挛缩，必须重点牵伸跟踺，与将下肢外展，使两膝分开，以利于日后进行站走训练。
（六）并发症的预防和处理（1）尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。
此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。
而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。
为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。
采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。
有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。
（2）褥疮；这是截瘫病人的终身注意的问题。
在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。
对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。
（3）解除消化道常见症状，如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。
（4）深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。
（5）肺部感染：截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失，大量呼吸道分泌物排出不畅，引起肺部感染。
为预防这一并发症，护理人员要指导病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，运输和要随患者呼吸节奏，可以使病人将痰咳出。
力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。
（6）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。
合理的功能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。
对于使患者发生痛苦或影响生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。
（7）植物神经紊乱：颈髓6以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺激（膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘）、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理上要注意观察以上症状的出现，积极采取预防措施。
给以降压药物，排除诱因和采用病人直立体位的处理。
（8）异位骨化：多发生在损伤后1～4个月,患者可出现不明原因的低热,躯干及四肢皮下组织质地较硬的团块,局部炎症反应.一般发病后2周X线才可见阳性结果.可给病人在病后20天左右服didrond,以防止软组织钙化.（9）预防直立性低血压：1) 帮助患者适应体位的变换。
2) 在体位变换前后，需分别测量患者的血压，一般收缩压不低于80mmHg。
3) 指导患者起床时应缓慢坐起，避免突然起身。
4) 体位变换时，应密切观察有无体位性低血压的表现，如头晕、面色苍白、视物模糊甚至晕厥等。
如出现上列症状应立即降低床头，嘱病人深呼吸，待缓解后恢复原位。
（七）中医康复护理脊髓损伤患者常用推拿疗法、针灸疗法、中药疗法等手段来改善患者的功能障碍。
（八）心理护理（1）抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑郁状态，轻者安静，抑制不愉快，对周围环境不感兴趣，较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减退，还有些患者自卑、自责，带有自杀念头。
（2）焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至出现植物神经系乱症状，如便秘、心悸、早搏、贲门幽门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼吸窘迫症状。
（3）愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行为，大吵大闹，摔打物品，撞击他人或毫无顾忌的行动（4）依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人生活，不去做任何训练，或因训练时发生挫折而放弃中断锻炼。
在整个康复治疗计划实施中，不可忽视患者的精神因素的影响，更不能忽视患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，认识现实，重新生活的愿望，即使再完备的康复治疗计划也要落空，因此，医护人员要以满腔热情进行心理支持疗法，诚恳、耐心、同情、鼓励病人改善各种情绪的影响，树立战胜疾病的信心和自我锻炼的决心，使病人在参与康复训练中发挥主动性、创造性。
护理人员还要关心病人的生活，随时解决存在的困难，创造和谐友好的环境气氛。
并以实是求事的方法将病人经康复训练所能达到的恢复功能水平告诉家属及病人本人。
以在不断实现的护理目标中取得病人信任。
为使病人在出院后能适应残疾人的生活，要帮助病人接受现实，寻求新的生活，新的职业，平衡社会地位变化后的心理。
还要在康复训练中训练好家属使其成为一个有助于病人的人，解决家庭成员中由病人瘫患造成家庭成员不平衡及烦恼心理，指导他们对患者做具体事情时的种种要求及患者出现各种生活问题的处理方法。
（九）支具的应用脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。
C7是关键的水平，C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动，生活基本能自理，而C4以上水平损伤，支配膈肌、呼吸肌的神经受损，病人完全依赖呼吸肌维持生命。
这种病人除头部能自由活动外，生活不能自理，在有条件的现代化康复医疗设施中，可为这类病人提供自动化环境控制系统，可以训练患者利用他们口、舌、唇的残存功能，操纵仪器，以维持他们基本的生活。
T1～T12水平损伤的患者上肢肌肉完好，背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以训练起坐，在轮椅上活动，如果配备支架可以站立和行拖步状态相当差的行走：T10～T12水平损伤的患者，屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失，必须利用长腿支架，上附一骨盆带，以稳定髋部，这些病人尽量带支带支架和胁拐行走。
T12～L2损伤，股四头肌功能丧失，需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节，支架在膝部能交锁，行走时支架交锁使膝伸直，坐下时解锁能使膝屈曲呈90°。
L3～L4损伤由于胫前肌功能缺乏，病人需选用双侧短腿支架，或矫形鞋以稳定和背屈踝关节，还需用单拐和双拐。
L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤，功能丧失，病人可用单拐、双拐辅助行走。
（十）饮食护理脊髓损伤后，特别是外伤性截瘫患者，消化系统会受到一定的影响，加上消极情绪，患者往往食欲不振，同时创伤后体内分解代谢增强，蛋白质和脂肪消耗量大。
故应尽快补充营养物质以增强机体抗病能力。
卧床早期，为避免腹胀，应适当限制饮食，2~3周后代谢趋于正常，可给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物的食物；多食水果、蔬菜以防因卧床引起的便秘。
（十一）功能锻炼和功能重建1、早期锻炼用于卧床期患者，包括患者体位的变换、上肢、腰背肌的锻炼、起坐、轮椅上移动、电动站立床的使用等。
2、恢复期立位、行走锻炼在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。
在此基础上还要指导患者进行上下楼梯、安全跌倒、重新爬起的能力训练。
3、日常生活能力训练在上肢活动基础上尽早锻炼患者的日常生活自理能力。
四、康复教育1、将自我护理知识和技巧教给患者，以提高患者功能独立性水平。
