职业病体检表

广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别:男() 女（）
婚姻：已婚(）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间(）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄: 月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查:
十三、体检结果与处理意见：。

有害因素类别：体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急□职业健康检查表用人单位：单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投资企业□外商投资企业□其它企业□单位代码：□□□□□□□□□□姓名：性别：身份证号：工号：受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日填写说明一、本表为黄平县人民医院职业健康检查自制表格，根据我县具体情况制定。

二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。

内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。

三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。

四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。

将原始报告单贴于本表相应栏内。

五、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。

六、本表所列项目可根据不同职业病危害因素需检项目选择性填写，如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。

七、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。

一、一般项目出生地 民族 国籍 婚姻状况 联系电话：总工龄 年，接触工龄 年，毒物种类及名称：二、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施三、既往史：四、家族史（接触噪音作业人员需填写家庭直系亲属中有无耳聋等病史）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）五、职业病史：病名： 诊断日期诊断单位 是否痊愈其它补充说明：六．历年职业健康检查结果及处理情况：体检时间 体检时从事工种 主要体检结果处理情况体检单位六、月经史：初潮年龄 岁，周期及每次天数 ，经量 ，经色 ，痛经（有无） ，白带 ，其它七、妊娠生育史：怀孕时间 性别 顺产 早产 流产（人工或自然） 先天畸形或缺陷 死产 畸胎第一胎 第二胎受 检 人照 片第三胎八、个人史：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。

《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

体检编号：姓名：单位：单位电话：工号：编号：填表日期：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名: 性别: 身份证号码: 婚姻状况: 总工龄: 接害工龄: 毒害种类和名称:受检人签名用人单位签章年月日年月日职业史(由受检查本人填写)一、既往病史二、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位:是否痊愈：三、月经史： （初潮四、生育史:现有子女 人，流产 次，早产 次,死产 次，异常胎 次五、烟酒史:不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日，共 年；六、其它七、症状八、体征体检结论：职检：临检：建议：主检医师签名：年月日职业病防治法第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康体检，并将检查结果如实告知劳动者。

职业健康检查费用由用人单位承担。

用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

职业健康检查应当有省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复。