急性肺栓塞的溶栓治疗现状及进展

实验室检查 核素肺显像(1/5)
实验室检查 核素肺显像(2/5)
肺通气/灌注显像的常见结果：
肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)； 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。
流行病学 发病率与患病率(1/2)
流行病学 发病率与患病率(2/2)
75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％；
连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％；
03
242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；
03
未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；
右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%；
300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；
流行病学 病死率(2/2)
国内资料：
北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%；
1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；
某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年) ；
流行病学 病死率(1/2)
美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞；
急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡；

胀 、 痛 、 硬 等 。严 重 的表 现 为休 克 和 心 跳 骤停 。 压 僵
总之 ， 目前 尚无 适 于急 诊 准 确 、 速 、 异 性 强 的 诊 断 快 特
方法 。文 献 Ｅ ］ 道 ９例 急 性 Ｐ 患 者 ， 突 然 发 生 的 胸 ３报 Ｅ 其
闷 ， 吸 困难 ， 动 脉 瓣 听诊 区第 二 心 音 亢 进 ， 氧 血 症 ， 呼 肺 低 低 碳 酸 血 症 ， 时有 下 肢 静 脉 系 统 病 变 或 下 肢 外 伤 史 为 本 病 同
３ 治 疗
近 年来 肺栓 塞 的治 疗 研 究 进 展 较 快 ， 疗 趋 于规 范 化 。 治 对 高 度 怀 疑 Ｐ 的患 者 ， 在 检 查 前 即 开 始 用 抗 凝 剂 ， 氧 Ｅ 应 低 血 症 患 者 应 当用 高浓 度 氧 吸人 治 疗 ， 重 低 氧 血 症 者须 用 严
和治 疗 学 研 究 进 一 步 提 高 ， 病 死 率 明显 下 降 ， 文就 此 综 使 本
述。 １ 临 床 表 现
但 Ｃ 比 ＭＲ 的 准 确 率 高 ， Ｉ Ｐ Ｔ Ｉ ＭＲ 对 Ｅ的 诊 断 又受 临 床 经 验 少 的 限 制 ， 而 使 诊 断 准 确 率 降 低 ， 使 漏诊 。 从 致
肺循 环 障碍 的临 床 和 病 理 生 理综 合 征 。本 病 在 临床 上有 ］
很 高 的病 死 率 和误 诊 率 。据 研 究 ， 经 治 疗 的 Ｐ 病 死 率 未 Ｅ 为 ３ ％ ， 治疗 后病 死 率 可 能 降 至 ２ 口 。可 见 正 确 的诊 Ｏ 而 ］ 断 和 治疗 对 患 者 的 预 后 非 常 重 要 。 近 年 来 ， Ｐ 的 诊 断 对 Ｅ
２ ５ 超 声 心 电 图 ： 声 心 电图 可 证 实 有无 心室 内血 栓 或 右 ． 超 心功能不全的征象 ， Ｐ 为 Ｅ提 供 诊 断 依 据 。如 果 能 及 时 发

山西医科大学（０３０００１） ２００９年６月在美国新奥尔良举行的第６９届美国糖尿 病学会（ＡＤＡ）大会上。由ＡＤＡ、国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）和 欧洲糖尿病研究学会（ＥＡＳＤ）组建的国际专家委员会建 议，将糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）检测作为新的糖尿病诊断标 准。从而取代现有的空腹血糖（ＦＰＧ）和口服葡萄糖耐量试 验（ＯＧＴＴ）的诊断方式［１’２］。笔者就糖尿病诊断标准制定 的历史，各种检测指标的发展历史及ＨｂＡｌｃ在糖尿病诊 断、监测中的地位作下列综述。
ＭＡ，Ｄｕｆｆ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｉｙ
Ｍｅｄ，１９９２。３２６：１２４０—１２４５．
作者简介：杨福，男，１９５１年９月生，主治医师。朔州市平鲁 区人民医院，０３６８００
３贺丽霞，宋有诚，朱俊，等．急性肺栓塞的Ｉ临床表现．中国急救
糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位
２
血糖检测的方法除点血糖外，还有代表长期血糖的检 测指标，最常用的即ＨｂＡｌｃ。 ＨｂＡｌｃ是血红蛋白Ａ组分的某些特殊分子部位和葡 萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成的。成人 期的血红蛋白主要是ＨｂＡ，占总量的９７％，被糖化的部分 称为ＨｂＡｌ，其中ＨｂＡｌＣ代表了主要的糖化的ＨｂＡｌ部 分。在糖尿病患者，血液循环中平均血浆或血清葡萄糖浓 度是相当缓慢的ＨｂＡｌｃ形成的主要决定因素［３］。而由于 红细胞在血循环中的寿命约为１２０ ｄ，如果血糖的水平波 动不大，则约３个月内的平均血糖和ＨｂＡｌｃ的水平有很好 的相关性，大概代表了测定前２～３个月内的血糖平均水 平，尤其是近１个月之内的平均血糖水平。 糖尿病控制与并发症试验（ＤＣＣＴ）研究中大最的多点 血糖与ＨｂＡｌｃ测定之后通过统计推算出平均血糖水平，并 列出一简易表格［４‘６］，提示ＨｂＡｌｃ与平均血糖水平有很好 的相关性。 法国学者Ｍｏｎｎｉｅｒ等＂】的研究解答了ＨｂＡｌＣ和点血 糖的关系，在２９０例糖尿病患者中，通过多点血糖检测和 ＨｂＡｌｃ的关系，计算出当ＨｂＡｌｃ＜７．３％时。餐后血糖增高 的部分对ＨｂＡｌｅ的贡献达７０％，７．３％～８．４％者空腹和 餐后血糖的贡献各占一半，当ＨｂＡｌＣ＞８．４％以上时，空腹

急性肺栓塞的溶栓治疗新疆吉木乃县人民医院 836800肺栓塞在西方国家是第三位致死原因。

肺栓塞急性期治疗效果对患者的预后影响很大，既往常规的治疗方法是吸氧，镇痛我，卧床休息，补液，抗心律失常及维持血压等支持疗法的基础上加用肝素抗凝。

但其长效疗效不太理想，因此近年来多主张溶栓治疗。

一溶栓治疗的理论基础无论其他心肺疾患，肺血管床阻塞25%以上，右室后负荷既增加。

由于右室后负荷急性升高，右室扩张，三尖瓣返流，右心室功能不全可治心源性休克。

如果原有心肺疾患，较小的栓子，即使堵塞1—2个飞段，即可致上述反应。

由于心室的相互依赖性，左心室也会受到影响，右室压中度升高即可室间隔左移，使左室舒张末期容量降低，左室充盈不全。

溶栓治疗使已形成的栓子溶解，尽快恢复心肺功能。

由于栓子溶解，可以防止慢性肺动脉高压的发生，有助于降低病死率，改善患者预后。

二溶栓治疗的优点临床研究证明，与抗凝治疗相比，肺栓塞的溶栓治疗可以促进栓子的溶解。

外源性的纤溶原激活剂可以激活的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解，是栓子的溶解速度加快，溶解的更彻底。

由于肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流灌注恢复，肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流关注恢复，肺血管阻力降低，有肺动脉高压者，肺动脉压可以降低甚至可以恢复正常。

根据肺栓塞的病理生理改变，溶栓治疗使肺血管再通，肺血液灌注恢复，有助于降低急性肺栓塞的病死率。

溶栓治疗还有助于下肢深静脉和盆腔静脉原位血栓的溶解，降低反复肺栓塞的发生率，避免和减少慢性肺动脉高压的发生，使肺血液动力学持久改善，心功能改善。

三溶栓治疗的禁忌症理论上，急性肺栓塞都应该溶栓治疗。

建议肺叶或飞段栓塞者，或有血液动力学异常者，无论栓子大小，都应该溶栓。

目前应用的溶栓剂主要是尿激酶（UK）,链激酶（SK）和利用分子生物学技术生产的重组纤溶酶原激活物（rt-PA)，尿激酶和链激酶的作用缺乏特异性，临床剂量的rt-PA对血块的溶解也只有相对特异性，故溶栓治疗可以引起一些严重的并发症，甚至危及生命。

急性肺栓塞诊断现状与策略肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中99%的栓子是血栓性质的，也称肺血栓栓塞症。

【流行病学】肺栓塞在欧美等国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。

西方国家总人群肺栓塞年发生率约为0.5‰，美国每年约新发肺栓塞65万～70万人，其死亡率仅次于冠心病与肿瘤，居人口死因构成第三位。

台湾地区的流行病学调查表明其总人群肺栓塞年发生率约为西方国家的2/3即0.33‰，但大陆地区的诊断率却很低。

近年来一些研究表明肺栓塞在国人并非少见而且发病率还可能呈上升趋势。

根据1971～1995年完成的12个尸体解剖研究作出的荟萃分析显示，70%以上的严重肺栓塞被临床医师漏诊。

未经治疗的肺栓塞死亡率大约是30%，但经过与时和充分治疗后，病死率可降至2%～8%。

由此可见加深对PE疾病特点、诊断方法和诊断程序的了解，对提高PE的诊断水平，降低病死率具有重要意义。

【病因】1.血栓性因素：血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血、纤溶系统之间相互作用和调控来完成的。

血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变与纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成。

2.深静脉血栓脱落：肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉。

欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%。

3.易患人群：近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病（包括感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、长期卧床、动静脉置管、糖尿病等）。

【分类】1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞。

2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。

急性肺栓塞研究进展一、肺栓塞高发病率、高死亡率、高致残率成为全球普遍关注的焦点肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombembolism, PTE）简称肺栓塞，作为静脉血栓栓塞症(venous thrombembolism, VTE)的一部分，其发病率位居第三位，仅次于急性冠脉综合症及脑卒中，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗塞，近年的文献报道中大约10%的急性PTE患者死于初次诊断的3月内[1]。

PTE可以发生在很多基础疾病之上，分布于全院内科、外科、妇产科等多个二级学科，常被误诊为冠心病、急性冠脉综合症、肺炎、胸膜炎、心功能不全等疾病,现阶段因对PTE的认识水平参差不齐，仍存在误诊或漏诊。

美国每年新发VTE病例65万-70万患者，其中约有1/3为PTE患者，每年死于VTE患者多达25万-30万[1]；来自中国的研究资料显示：16,972,182例住院患者中确诊PTE18,206例，年发病率为0.1%，其中男性多于女性，中年以上为主，南方地区发病率低于北方地区，病死率约8.7%;而相对于高发病率而言，在PTE的预防方面非常不乐观：来自中国的11个省市19家医院的RAMP研究，共入组1247例ICU/CCU患者研究发现57.3%具有两个以上的VTE危险因素；采取指南中推荐的VTE预防措施的比例平均为CCU 22.7%,ICU 16.9%，其中重庆达到80%，南京50%、成都45%、广州30%、沈阳18%、北京15%[2]。

对于特定人群组的研究发现，综合ICU中DVT发生率27%；骨科手术[3-6]。

来自中国40个中心共纳入了607例老年急诊住院患者的另一项AMEP研究[7]，发现VTE总的发生率为9.7%（其中DVT发生率7.3%、PTE发生率2.1%、PTE与DVT同时存在的发生率为0.5%），其中59.3%发生在第一周；75%发生在第二周；6.6%患者死亡，其中36.6%患者死于住院3周之内。

急性大面积肺动脉栓塞治疗方法及研究进展肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引发体循环功能障碍的临床和病理生理综合征。

根据栓子的形成结构，可分为肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞（pulmonary thrombo embolism, PTE）最多见。

急性大面积肺动脉栓塞是指是指栓塞肺动脉主干、2 个肺叶或以上，或小于2 个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5min）。

凶险型前置胎盘、胃肠肿瘤、肺部巨大肿瘤、盆腔骨折等进行手术治疗是首选方式，在手术时或术后可能并发急性大面积肺动脉栓塞从而导致患者死亡。

因此，对急性大面积肺动脉栓塞选择迅速、有效、安全的治疗尤为紧要。

1 急性大面积肺动脉栓塞的形成因素1.1 心血管血流动力学改变血流动力学改变是肺动脉栓塞的高危因素之一。

心脏基础疾病可引起在泵血过程中血流动力学发生变化，导致心脏前后负荷压力不均、血流瘀滞，血管内血栓形成。

当栓子顺着血流由右心室流入肺动脉时可引起肺栓塞。

房颤及风湿性心脏病的患者可在心脏瓣膜处形成血栓或赘生物，而血栓或赘生物脱落后也可形成栓子从而引起急性大面积肺动脉栓塞。

当肺栓塞形成后使肺循环压力剧增，引起肺动脉高压，导致右心室射血分数下降、右心房血流瘀滞、右心扩张。

右心肥大可使心脏在舒张期时左心功能受限，引起左心容积和充盈减少，从而导致左心射血能力下降、血压下降，进一步加重右心衰竭，甚至突然死亡。

1.2 低氧血症低氧血症是急性肺动脉栓塞的主要临床表现，同时也是主要的诱发因素之一。

肺部出现炎症反应时机体分泌的5- 羟色胺、组织胺、血栓素、血小板激活因子及交感神经兴奋性增强可引起气管痉挛，降低气道通畅度，造成肺通气障碍，导致低氧血症的发生。

上述炎症物质还可引起肺动脉血管通透性改变和肺泡表面活性物质能力减退，导致肺灌注降低和肺泡萎缩引起肺不张。

个体化治疗：根据患者的具体情 况，制定个性化的溶栓治疗方案， 提高治疗效果。
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联合治疗策略：与其他心血管药 物联合使用，提高溶栓治疗效果， 降低复发风险。
溶栓药物的靶向输送：利用纳米 技术等手段，实现溶栓药物的靶 向输送，提高药物利用率和安全 性。
溶栓药物在互联网医疗和远程治疗中的应用前景
作用机制和特点
作用机制：溶栓 药物通过激活纤 溶酶原，使其转 化为纤溶酶，从
而溶解血栓
药物种类：尿激 酶、链激酶、组 织型纤溶酶原激 活 剂 （ t- PA ） 等
特点：溶栓药物 具有快速溶解血 栓，恢复血流的 作用，对于急性 心肌梗死、急性 脑卒中等疾病的 治疗具有重要意
义
临床应用：溶栓 药物在临床上广 泛应用于急性血 栓栓塞性疾病的
稻壳公司
溶栓药物的临床应 用进展
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目录
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01
溶栓药物的种类和作用机制
02
溶栓药物的临床应用
03
溶栓药物的疗效和安全性
04
溶栓药物的研发进展
05
溶栓药物的临床应用前景和展望
06
01
添加章节标题
01
溶栓药物的种类和作用机制
第一代溶栓药物
链激酶
尿激酶பைடு நூலகம்
组织型纤溶酶原 激活剂
肺栓塞的溶栓治疗
适应症：适用于急性大面积或次大面积肺栓塞 禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血 溶栓药物：尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓治疗时间窗：发病后2周内
其他血管栓塞疾病的溶栓治疗
肺栓塞：溶栓治疗可快速溶解肺 动脉内的血栓，恢复肺组织正常 灌注。

肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。

2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。

3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。

对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。

如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。

肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。

尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。

近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。

最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。

这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。

溶栓治疗的管理肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。

尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。

在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。

溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。

溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。

一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。

近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。

因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。

《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。

2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。

3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。

4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。

5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。

6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。

7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。

二、溶栓的禁忌证（一）绝对禁忌证1.结构性颅内疾病2.出血性脑卒中病史3.活动性脑出血4.3个月内缺血性脑卒中5.近期脑或脊髓手术6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤7.出血倾向（自发性出血）（二）相对禁忌证1.收缩压>180mmHg2.舒张压>110mmHg3.近期非颅内出血4.近期侵入性操作5.近期手术6.3个月以上缺血性脑卒中出7.口服抗凝治疗(如华法林)8.创伤性心肺复苏9.心包炎或心包积液10.糖尿病视11.年龄大于等于75岁三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗作严格规定。

急性肺栓塞诊治及进展
吉林省人民医院急诊内科-张彦宏
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源 于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍 的临床和病理生理综合征。
Wells评分 PE或DVT病史 心率≥100次/分 4周内制动或手术 咯血 活动性癌症 DVT的症状与体征 肺栓塞较其他的诊断更可能
临床可能性 三级评分 低 中 高 两级评分 PE可能性低 PE可能性高
原始版 1.5 1.5 1.5 1 1 3 3
0-1 2-6 ≥7
0-4 ≥5
简化版 1 1 1 1 1 1 1
脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高， 最终发生右心功能不全 • 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等 血清标记物升高，预示患者预后差
病理生理学-心室间相互作用
• 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起 右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱
• 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少 和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降， 冠状动脉供血减少及心肌缺血
N/A N/A N/A
0-1
≥2 新增
Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.

(2)肺梗塞：突然气短、胸痛、咯 血及胸膜摩擦音或胸腔积液
16
(3)“不能解释”的呼吸困难：栓 塞面积相对较小，死腔增加；
(4) 慢性反复性肺血栓栓塞： 发 病隐匿， 发现晚，表现重症肺动脉高 压和右心功能不全。
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热，
闷气短消失，右下肢肿胀明显减轻， 复查胸片左下肺纹理恢复，右下肺纹 理仍较稀疏。
56
57
第十五天出院，华法林改为4.5
mg 每日 1次口服至半年。随访2年，
患者一般情况好，已恢复下地劳动。
58
本例患者咯血症状突出，随时有窒 息的危险。 但如果再应用止血治疗，那肯定是 雪上加霜，进一步加重血栓形成， 后果不堪设想。
42
近年肺栓塞的治疗有二项最大的
进展
（1）急性期的溶栓治疗
（2）慢性栓塞性肺动脉高压的
肺动脉血栓内膜切除术
（手术死亡率已降至5 - 7 %）
43
表1
急性肺动脉血栓栓塞溶栓治疗的进展
项目
时间窗 诊断 滴药时间 途径 实验室检查 场所
过去的
< 5天 肺动脉造影
新近的
< 14天 肺扫描 / 超声心动图 CTPA / MRI 较长 较短 肺动脉 周围静脉 多 无 监护病房(ICU) 普通病房
出现大咯血，约500ml，血压下降，
休克。急诊CT显示如下：
78
79
80
81
82
溶栓、抗凝，先后治疗 半年，下地活动，痊愈。
83
女、57岁。

间断发作性胸闷、呼吸困难2个月
血气在发作时Po260mmHg。

急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗肺血栓栓塞症（Pumonary thromboembolism, PTE）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

根据发病的时间，可以分为急性PTE和慢性PTE，如没有进行积极的治疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压的形成，右心功能不全，甚或死亡。

急性肺血栓栓塞症治疗方法包括以下几种：呼吸循环支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。

本文重点介绍溶栓与抗凝治疗。

患者应绝对卧床，同时随时监控患者病情高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。

对于大面积PTE患者最好在重症监护治疗病房（ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。

胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。

存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。

重视呼吸循环支持治疗1.呼吸支持治疗－注意应避免气管切开对有低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧。

吸氧后多数患者的血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。

当合并严重呼吸衰竭时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。

但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。

2.循环支持治疗－对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容治疗针对急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。

急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体循环血压升高，同时也可增加右心室做功。

由于不同药物或同一药物不同剂量会产生不同的血流动力学作用，所以应根据患者的病理生理学特点和预计产生的生理学作用选择使用某种药物，注意掌握药物的使用时机及剂量。

辅助 检查 的手段 虽 多 ， 要正 确地 选 择 以尽 早 发 现 或排 诱 导性血 小 板减 少 症 ， 分 子肝 素 比肝 素 可 能更 安 全 。 需 低
除肺 栓塞 。
在 临床上 应 用肝 素／ 分 子 肝 素 前 ， 检 测 患 者 部 分 凝 低 要
凝 要 肺 栓 塞是 可 以治疗 的 ， 是 真正 能 够得 到 治疗 的患 血 酶原 时 间 、 血 酶 原 时 间及 血 常 规 ， 排 除 活 动 性 出 但
很 咐患 者要 绝对 卧 床 ； 果 患 者 出 现 胸 痛 ， 给 以止 痛 对 速溶 解 血栓 ， 快 改 善 肺 栓 塞所 引起 的 右 心 功 能 不全 ， 如 要
症治 疗 ； 果患 者 出 现 焦 虑恐 惧 等 不 良情 绪 ， 时给 予 增加 血 流和恢 复 右 心 功 能 ， 少 休 克 的发 生 ， 高 患 者 如 此 减 提 患者镇 静 剂 ， 解 患 者 的 不 良情 绪 ； 果 患 者 有 低 氧 血 生存 率 ； 缓 如 再者 通 过 快 速溶 栓 可 以 防止 血 管 慢 性 阻塞 ， 降
症， 可采 用 鼻导 管 或 者 面罩 吸氧 ； 果合 并 有 严 重 的呼 低肺 高压 的危 险度 。通 过 以上 机 制 溶 栓 治 疗 可 以 降低 如
吸衰 竭 时 ， 采 用 无 创 机 械 通 气 或 者 气 管 插 管 机 械 通 肺 栓塞 的复发 率 和病死 率 。 可 气 。除 了 以上常 规治 疗外 ， 临床 上 还 有 以下 针对 性 的治
确诊 ， 该 给予积 极 治疗 。 目前 ， 应 治疗 肺 栓 塞 的 主要 手 使 患者 的出血 机会 增加 。
段有 ： 凝 、 栓 、 抗 溶 介入 治疗 以及 手术 治疗 。