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医疗质量管理体系方案医疗质量管理体系方案一：引言本文档旨在描述医疗质量管理体系方案，以确保医疗服务的质量和安全，提高患者满意度，并遵守相关法规和要求。
本方案适用于所有医疗机构，包括医院、诊所、医疗实验室等。
二：质量管理体系的目标和原则2.1 目标确保提供的医疗服务符合法律法规和行业标准，以提高患者满意度和医疗质量。
2.2 原则（1）患者导向：以患者为中心，提供个性化的医疗服务，满足患者的需求和期望。
（2）持续改进：通过不断的分析和改善，提高医疗质量和工作效率。
（3）风险管理：识别和评估潜在的风险，采取相应的措施进行管理和控制。
（4）员工参与：鼓励员工参与质量管理活动，提供培训和发展机会。
三：质量管理体系的组成3.1 质量政策和目标：医疗机构应明确质量管理的政策和目标，并将其传达给所有员工。
3.2 质量手册：医疗机构应编制质量手册，详细描述质量管理体系的各个方面，并提供相关的程序和记录。
3.3 程序文件：医疗机构应编制一系列的程序文件，以规范各项工作流程，包括患者管理、医疗操作、设备维护等。
3.4 记录和报告：医疗机构应建立记录和报告系统，及时记录和汇报与质量管理相关的数据和信息。
四：质量管理体系的实施4.1 资源分配：医疗机构应提供足够的人力、物力和财务资源，以实施质量管理体系。
4.2 培训和教育：医疗机构应为员工提供必要的培训和教育，以提高他们的技能和质量意识。
4.3 患者参与：医疗机构应鼓励和促进患者参与质量管理活动，例如提供满意度调查和意见反馈渠道。
4.4 内部审核：医疗机构应定期进行内部审核，评估质量管理体系的有效性和符合性。
4.5 改进措施：根据内部审核和外部反馈，医疗机构应采取必要的改进措施，持续提高医疗质量。
五：法律名词及注释5.1 XXX法律：该法律是XXXXXX。
注释：该法律规定XXXXXX。
5.2 XXX法规：该法规是XXXXXX。
注释：该法规详细说明XXXXXX。
六：附件本文档涉及的附件包括：1. 质量手册2. 程序文件3. 记录和报告样本。
医院质量管理体系医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医疗质量管理方案一、引言医疗质量管理是一种针对医疗机构及其服务的有效管理手段，旨在提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和健康。
本文将从管理体系建立、过程控制、绩效评价和持续改进四个方面，提出医疗质量管理方案。
二、管理体系建立1.确定管理目标和方向：医疗质量管理的目标是提供优质的医疗服务，保障患者安全和满意度。
通过制定明确的目标和方向，确保各项管理活动朝着预期的方向前进。
2.建立质量管理组织架构：设立质量管理部门，负责医疗质量管理工作的规划和组织。
建立质量管理委员会，由医疗机构领导和相关部门负责人组成，负责决策和监督医疗质量管理工作。
3.制定管理制度和标准：建立多层次的管理制度和标准，明确医疗质量管理的各项职责和要求。
包括医疗行为规范、操作规程、质量控制标准等。
4.建立风险管理体系：加强对医疗服务风险的识别、评估和控制。
建立医疗事故报告和处理机制，及时发布医疗事故处理情况，提高医疗事故的依法处理和公开透明度。
三、过程控制1.开展医疗流程优化：通过流程再造和标准化，提高医疗服务的效率和质量。
制定医疗服务操作流程和临床路径，明确医疗活动的每个环节和责任人。
2.加强关键技术操作能力培训：设立培训计划和课程，提升医疗人员的专业技能和操作水平。
加强对新技术的学习和应用，提高医疗技术水平。
3.建立医疗设备管理系统：制定设备购置、验收、使用和维修等全过程的管理规范。
设立设备管理团队，负责设备的采购、维护和更新。
4.加强药物管理和临床用药指导：制定药物管理规范和临床用药指南，加强药物安全监测和不良反应的报告。
推行临床路径管理，合理使用药物，减少不必要的药物使用。
四、绩效评价1.建立医疗质量评价指标体系：建立科学合理的医疗质量评价指标，包括结构、过程和结果指标。
利用数据收集和统计分析工具，定期对医疗质量进行评估和监测。
2.开展医疗质量绩效考核：根据医疗质量评价指标，制定医疗质量考核标准和考核办法。
对医疗机构和医务人员进行绩效评估，激励和激励医务人员提升医疗质量水平。
医院医疗质量管理方案范本一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核___1、成立院科两级质量管理___医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。
医疗质量管理方案引言：医疗质量管理是指通过合理、有效的管理方法和措施，全面提高医疗服务质量，保障患者的安全和满意度的一项工作。
医疗质量管理方案是医疗机构管理团队通过分析医疗服务过程中可能出现的问题和风险，制定出一系列的操作规范和管理措施，以保证医疗服务过程中的质量和安全。
一、医疗质量管理方案的目标1.提高医疗质量通过建立科学、规范的医疗操作流程和技术规范，提高医疗人员的业务水平和服务质量，降低医疗事故的发生率，全面提高医疗服务质量。
2.提高患者满意度通过改进医疗服务流程，提高医疗服务效率和质量，提高患者对医疗服务的满意度，增强医疗机构的口碑和声誉。
3.加强风险管理建立风险管理机制，及时识别和评估医疗服务过程中的风险点，制定有效的控制措施，降低医疗风险和安全事故的发生率。
二、医疗质量管理方案的具体内容1.制定医疗服务标准根据国家相关法律法规和行业标准，制定医疗服务的标准和规范，明确各项医疗服务的基本要求和操作规程，确保医疗服务的质量和安全。
2.建立医疗质量管理体系建立医疗质量管理体系，包括医疗服务流程、质量控制点、质量评估和监控机制等，确保医疗服务全过程的质量可控。
3.建立科学、规范的医疗操作流程根据各项医疗服务标准和规范，制定科学、规范的医疗操作流程，包括预约挂号、检查诊疗、用药治疗和护理等环节，确保医疗服务过程中每个环节的质量和安全。
4.建立医疗服务质量评估机制建立医疗服务质量评估机制，包括定期的自查自评和外部评估，通过对医疗服务全过程的质量评估，发现问题并制定改进措施，提高医疗服务质量。
5.加强医疗风险管理建立医疗风险管理机制，包括对医疗服务过程中的风险点进行识别和评估，制定相应的控制措施，确保医疗服务的安全和可靠。
6.建立患者投诉与申诉机制建立患者投诉与申诉机制，及时接收和处理患者的投诉和申诉，通过改进医疗服务流程和制定相应的改进措施，提高患者满意度和医疗服务质量。
7.加强医疗人员培训和教育加强医疗人员的培训和教育工作，提高医疗人员的业务水平和服务质量。
医疗质量管理体系方案一、建立质量管理组织体系为了有效管理医疗质量，医疗机构应建立相应的质量管理组织体系。
该体系应包括质量管理委员会、质量管理部门和相关质量管理人员。
质量管理委员会负责制定质量管理方针和质量目标，并监督评估医疗质量。
质量管理部门负责具体的质量管理工作，包括建立质量管理制度、组织质量培训和绩效评估等。
相关质量管理人员则负责质量管理体系的实施和监督。
二、建立医疗质量管理流程医疗质量管理流程是医疗质量管理体系的核心。
医疗机构应根据医疗质量管理体系的要求，制定医疗质量管理流程和相关工作程序。
该流程应包括医疗服务过程的各个环节，如患者登记、诊断治疗、手术操作、医疗器械采购和医疗事故处理等。
医疗机构应通过流程化管理，规范医疗服务流程，提高医疗质量。
三、制定医疗质量标准和指标体系医疗质量标准和指标体系是评估医疗质量的重要依据。
医疗机构应根据国家和行业标准，制定适合本机构的医疗质量标准和指标体系。
标准和指标应涵盖医疗服务的各个方面，如临床诊断、治疗效果、医疗器械使用和医疗安全等。
医疗机构应通过定期评估和比较，不断改进医疗质量。
四、开展医疗质量培训和教育医疗质量培训和教育是提高医疗服务质量的重要手段。
医疗机构应定期组织相关人员参加质量管理培训和继续教育。
培训内容应包括医疗质量管理的基本知识、技能和经验，以及最新的医疗质量管理理论和实践。
通过培训和教育，提升医疗人员的质量管理水平，提高医疗服务的质量和安全。
五、加强医疗质量监督和评估医疗质量监督和评估是医疗质量管理体系的重要环节。
医疗机构应建立健全的医疗质量监督和评估机制，包括内部和外部评估。
内部评估由医疗机构自行组织，通过定期开展质量自查和自评，发现和纠正问题，改进质量管理。
外部评估由专业机构或第三方评估组织进行，对医疗机构的医疗质量进行独立评估和监督。
六、建立医疗质量信息管理系统医疗质量信息管理系统是医疗质量管理体系的重要组成部分。
医疗机构应建立完善的医疗质量信息管理系统，包括医疗质量数据的采集、整理、分析和应用。
医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程一、引言医疗质量管理是医疗机构保障医疗服务质量、提高患者满意度的重要保证。
为确保医疗工作的规范化、标准化，建立科学高效的医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程至关重要。
二、医疗质量管理实施方案为了提升医疗服务的质量，医疗机构应制定并实施科学全面的医疗质量管理实施方案。
具体包括以下几个方面：1.建立质量管理团队：医疗机构应组建专业的医疗质量管理团队，负责全面监督医疗质量的管理工作。
2.明确管理责任：明确医疗人员的管理职责和权限，确保医疗工作有序开展。
3.规范医疗流程：建立科学规范的医疗流程，确保医疗过程的合理化和规范化。
4.建立医疗数据管理系统：建立完善的医疗数据管理系统，定期对医疗数据进行分析和评估。
5.定期开展医疗质量评估：定期对医疗服务进行质量评估，及时发现问题并加以改进。
三、医疗质量管理考核体系为了确保医疗质量的持续改进，医疗机构应建立科学合理的医疗质量管理考核体系。
具体包括以下几个方面：1.医疗人员绩效考核：定期对医疗人员的绩效进行考核，鼓励医护人员不断提高医疗服务水平。
2.医疗设备考核：定期对医疗设备的质量和性能进行考核，确保医疗设备的正常运行。
3.医疗服务满意度调查：定期对患者进行满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和建议。
四、医疗质量管理流程为了确保医疗质量管理的有效实施，医疗机构应建立科学顺畅的医疗质量管理流程。
具体包括以下几个方面：1.医疗质量问题反馈：建立医疗质量问题的反馈机制，及时汇总和解决医疗质量问题。
2.医疗质量管理会议：定期召开医疗质量管理会议，总结医疗工作情况，研究改进措施。
3.医疗质量管理文件管理：建立医疗质量管理文件的管理制度，确保文件的及时更新和有效实施。
五、结论医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程对于提升医疗服务的质量至关重要。
医疗机构应加强医疗质量管理工作，不断改进医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
医疗质量管理体系1《医疗质量管理办法》，医院、科室和医务人员应该掌握哪些核心内容？质量管理控制体系国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：1、组织体系2、诊疗规范体系3、质量指标体系4、质量标准体系5、监测预警评估体系《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作（过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。
医医院成立九个医疗质量管理委员会：1.医院医疗安全管理委员会，2.医院医疗质量管理委员会，3.医院医疗技术管理委员会，4.医院护理质量管理委员会，5.医院药事管理委员会，6. 医院感染管理委员会，7. 医院病案管理委员会，8. 医院输血管理委员会，9. 医院医学伦理管理委员会。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
医二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
医疗质量管理方案一、引言医疗质量管理是医院管理的核心部分，直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府及卫生部门已经出台了一系列政策法规，要求医院加强医疗质量管理。
本方案旨在根据我国相关政策法规，结合我院实际情况，提出一套全面的医疗质量管理方案，以期提高我院医疗质量，提升患者满意度。
二、医疗质量管理目标1. 提高医疗质量，确保患者安全。
2. 提高医疗服务效率，缩短患者就医时间。
3. 提高患者满意度，提升医院声誉。
4. 建立完善的医疗质量管理体系，实现医疗质量持续改进。
三、医疗质量管理原则1. 以患者为中心：始终将患者需求和利益放在首位，提供个性化、人性化的医疗服务。
2. 预防为主：加强医疗风险管理，预防医疗事故和差错的发生。
3. 持续改进：不断总结经验，持续改进医疗质量管理体系。
4. 全员参与：鼓励全员参与医疗质量管理，提高医务人员质量意识。
四、医疗质量管理措施1. 加强组织建设，完善医疗质量管理组织体系。
成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理目标和计划，监督和评估医疗质量。
设立医疗质量管理部门，负责日常医疗质量管理工作，包括医疗质量监测、评估、培训等。
2. 制定医疗质量管理制度，明确医疗质量管理职责。
根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定医疗质量管理制度，明确医疗质量管理职责，确保医疗质量管理的可操作性和有效性。
3. 加强医疗质量监测，开展医疗质量评估。
建立医疗质量监测体系，定期对医疗质量进行监测和评估，包括病历质量、手术质量、用药质量、护理质量等。
对存在的问题及时进行整改，持续改进医疗质量。
4. 加强医疗风险管理，预防医疗事故和差错的发生。
建立医疗风险管理机制，对医疗风险进行识别、评估、控制和监测。
加强医务人员培训，提高医务人员对医疗风险的识别和处理能力。
5. 加强医患沟通，提高患者满意度。
建立完善的医患沟通机制，加强医患沟通，提高患者对医疗服务的满意度。
开展患者满意度调查，及时了解患者需求和意见，改进医疗服务。
医疗质量管理体系方案1质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。
经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。
一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。
院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。
院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。
同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。
4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。
5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。
（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。
科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。
质控小组组长的主要职责：1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。
2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。
4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。
质控小组成员的主要职责：1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。
2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。
3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。
二、各级质控人员名单（一）三级质控人员名单：组长：副组长：成员：（二）科级质控组织（后附各科质控小组成员名单）三、院科两级质控网络1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。
两级质量管理机构中，院级质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。
2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。
3、上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况，并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。
下级质量管理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。
4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管理。
院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。
它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用，对促进医院的良性发展有着十分重要的意义。
一、医院质控领导小组（质控科）（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。
具体评估内容如下：1、临床科室医疗流程质量2、医技科流程质量3，住院病历终末质量4、门(急)诊病历质量5、门(急)诊处方质量6、门(急)诊合理用药7、临床科室合理用药8、月份评估报告（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：二、党办、院办公室1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。
2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、医务科负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、《基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。
具体内容如下：1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。
2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；3、各临床科室三级医师结构的合理安排；4、落实《基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。
5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。
6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。
7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
8、严格医疗证明管理。
9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。
10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。
11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。
12、组织并协调各科室院长查房的实施。
13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。
14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、护理部负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。
具体内容如下：1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：①对护理流程质量评估并处罚通报。
②对护理终末质量评估并处罚通报。
③对各临床科室护理进行评分、排名。
3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。
4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。
5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
四、医院感染管理科（护理部）按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。
具体评估内容如下1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时；医疗质量管理与持续改进实施方案4医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。
第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。
2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。
3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。
6)运用质量管理方法，持续质量改进。
具体要求如下：①自查运行病历②检查人员：科主任、质控医师。
③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。
④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。
⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。
4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。
5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
