急性胃十二指肠溃疡穿孔

胃十二指肠溃疡的外科并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。

一、病因病理溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。

常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。

急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。

6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。

体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。

后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。

二、临床表现多数患者既往有溃疡病史。

穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。

临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。

1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。

表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。

2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。

3体格检查多呈屈曲卧位。

腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。

全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。

肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。

4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。

立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。

腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。

三、诊断根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。

腹腔穿刺术有助于肯定诊断。

尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。

1急性阑尾炎腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。

症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。

胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规该病是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快，病情严重，需紧急处理。

【病因和病理】溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。

90 %的十二指肠溃疡发生在壶腹部前壁，而胃穿孔60%发生在胃小弯。

穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6 -8小时后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。

以大肠杆菌、链球菌多见。

【临床表现】多数病人有长期的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前数日症状加重。

情绪波动、过度劳累、饮食不当或服用皮质类固醇类药物等常为诱发因素。

1．症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。

主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重。

病人疼痛难忍，并有面白色.出冷汗.脉搏细速.血压下降.四肢厥冷等表现。

常伴恶心.呕吐。

当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹疼略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。

2．体征病人呈急性面容，表情痛苦，卷屈位.不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱消失；全幅有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。

【辅助检查】1 X线检查病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影。

2 血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

3 诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。

【处理原则】1 非手术治疗。

（1）适应症；1一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔；2穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；3胃十二指肠造影证实穿孔已封闭；4无出血.幽门梗阻及恶变等并发症者。

（2）治疗措施1）禁食.持续胃肠减压。

2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水.电解质平衡。

3）控制感染；全身性应用抗菌药，以控制感染。

4）给予H2受体阻断剂或质子抗剂等制酸药物。

5）严密观察病情变化；若非经手术治疗6-8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50%患者伴发恶心、呕吐。

(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。

(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，常需紧急手术治疗，传统的手术方式为开腹穿孔修补术和胃切除术。

随着腹腔镜技术的发展及器械质量的提高，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用。

我们近年来共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例，均获得成功，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组31例，男18例，女13例，年龄最小17岁，最大87岁，平均52岁。

其中有消化道症状者28例，无症状者3例。

人院前有胃十二指肠溃疡病史者20例，空腹穿孔者 14例，餐后穿孔者17例。

穿孔距手术时间2～34h，平均17h。

所有病人均骤发上腹部剧痛并迅速弥漫全腹，具有明显腹膜炎体征。

术前立位腹部片检查示膈下游离气体23例。

无膈下游离气体8例。

无幽门梗阻和消化道出血症状。

术前体温37—39.5℃，伴酸中毒11例。

术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、快速补液及纠正休克、酸中毒后行腹腔镜探查。

1.2 方法术前常规放置胃管、尿管，采用气管插管全麻，根据术中需要调整体位。

患者仰卧位，于脐下缘1.0cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力达到12mmHg，放置10mm Trocar，进3O度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，腹腔镜置人后病人头高足低15°，探查腹腔，诊断明确后直视下于左锁骨中线肋缘下2.0cm置入10mm Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5.0cm置入5mm Trocar，作为副操作孔，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检进行快速冷冻病理检查，除外恶性溃疡，如为癌性溃疡则中转开腹行胃癌根治术；探查见十二指肠球部前壁穿孔25例，胃窦部前壁穿孔5 例，胃体小弯侧穿孔1例。

穿孔直径≤5mm17例，>5mm14例。

距穿孔0.5cm～1.0cm纵行8字全层缝合穿孔，腹腔内器械打结，提一束大网膜覆盖穿孔周围，最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管。

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规一、护理诊断：1、急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及手术创伤有关。

2、体液不足与溃疡急性穿孔后腹腔内大量渗出及呕吐等致体液大量丢失、胃十二指肠溃疡大出血致血容量降低、幽门梗阻致大量呕吐以及围术期禁食、禁饮有关。

3、营养失调：低于机体需要量与摄入不足、禁食和手术创伤有关。

4、焦虑/恐惧与突发胃十二指肠溃疡穿孔、大出血有关。

5、潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等。

二、护理措施非手术治疗的护理/术前护理1、取平卧位或半卧位，有呕血者，头偏向一侧，伴有休克者取休克体位。

2、暂禁食禁饮，持续胃肠减压，保持引流通畅，注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。

4、建立多条静脉通路，遵医嘱用药抗感染，维持水、电解质和酸碱平衡。

5、严密观察病人的生命体征、尿量、中心静脉压、周围循环情况及腹部情况。

术后护理：1、病情观察：密切观察生命体征及神志、尿量、切渗血、渗液和引流液情况等。

2、体位：术后取平卧位，待病人血压平稳后取低半卧位。

3、饮食护理：拔除胃管前禁食，拔除胃管后当日可饮少量水、米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50〜80ml/次;第3日进全量流质，每次1〜180ml/ 次，进食后无不适，第4日可进半流质饮食。

食物宜温、软、易于消化，忌生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐。

开始时每日5〜6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

4、鼓励早期活动：促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生。

5、引流管护理：①妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出，一旦脱出后不可自行插回。

②保持引流防止受压、扭曲、折叠等。

③观察并记录引流液的颜色、性状和量等。

6、输液护理：保持静脉输液管路通畅，避免水、电解质平衡失调。

7、营养支持：⑴肠外营养支持:必要时输人血白蛋白或全血，促进切愈合。

胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围全科护理人员三、定义胃、十二指肠溃疡穿孔是胃、十二指肠溃疡病的严重并发症之一，起病急、变化快、病情严重,应紧急处理,若诊治不当可危及生命。

急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多见于近幽门的胃前壁,多偏小弯侧。

（一）护理评估1.健康史：询问患者既往有无溃疡病史和溃疡病近期活动的病史,评估患者的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯及用药情况。

评估患者的一般情况,如体位、腹痛、腹部体征等。

2.身体状况：(1)症状:评估腹痛发生的时间、性质、部位、程度、范围,有无恶心、呕吐。

(2)体征:①视诊:急性痛苦病容,蜷曲位、不愿变换体、腹肌强烈收缩呈舟状,腹式呼吸减弱或消失。

②触诊:腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有明显的压痛和反跳痛,以上腹部最为明显。

③叩诊：肝浊音界缩小或消失。

④听诊:肠鸣音减弱或消失。

(3)全身情况:评估发病前后的饮食、活动情况、体温、脉搏、呼吸、血压的改变情况,有无全身中毒反应和水、电解质、酸碱失衡,有无休克表现等以及患者精神状况。

3.心理一社会状况：评估患者及其家属对疾病知识的认识；患者是否出现急性穿孔,剧烈疼痛的心理状况；了解患者及其家属对急症手术的心理理准备以及社会支持和经济状况。

（二）护理措施1.非手术治疗护理/术前护理(1)心理护理：手术患者在术前普遍存在紧张、焦虑、恐惧的心理反应,而急诊手术患者受到突发疾病或创伤打击,对立即手术缺乏必要的心理准备,其心理反应更大,在有限的时间里增加与患者的感情交流,建立良好的护患关系,做好急诊手术患者的心理护理，提高患者对接受手术的心理承受能力,使其以良好的心态配合手术,有利于手术后的恢复。

(2)体位：伴有休克者应将其上身及下肢各抬高20°；生命体征平稳后改为半卧位,以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位,减少毒素的吸收、同时也可降低腹壁张力和减轻疼痛。