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住院病历质量评论用表科室：病案号：上司医师：○正高：○副高：患者姓名：性别：床号：○主治：住院医师：病案首页 5 一般项目 1主诉 2现病史 8既往史 3个人史 1家族史 1 体格检查 5 协助检查 1诊断 3初次病程记录5 项目分值与检查要求各项目填写完好、正确、规范一般项目填写齐备、正确1.简洁简要，不超出 20 个字，能导出第一诊断2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊断名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描绘；陪伴病情，症状与体征描绘3.有鉴识诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及成效5.一般状况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊断重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传得病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、喜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家眷成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐备，填写完好、正确2.与主诉现病史有关查体项目有要点描绘，且与鉴识诊断有关的体检项目充足3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病有关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次摆列有序2.有医师署名3.﹡住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后 24 小时内达成1.﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后 8 小时内达成2.将住院病史、体检及协助检查概括提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊议论应紧扣病例特色，写出对诊扣分标准扣分扣分分值及原由某项未填写、填写不规范、填写错误项缺项或写错或不规范项主诉超出 20 个字，未导出第一诊断 1主诉不规范或用体征或用诊断取代，而在现病史1中发现有症状的起病时间描绘不正确或未写有无诱因 1部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚1/ 项缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征 1疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘项缺一般状况描绘缺或描绘不正确 2缺重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的1/ 项缺手术史、传得病史、输血史1/ 项缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史描绘有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范项如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描绘；或未记录父亲母亲情项况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何1/ 项一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病有关查体项目不充足；肿瘤或诊2/ 项断需鉴识者未查有关地区淋奉承专科检查不全面；应有的鉴识诊断体征未记录或2/ 项记录不全有协助检查结果未记录或记录出缺点 1无初步诊断；仅以症状或体征待查取代诊断；初步诊断书写不规范 2缺医师署名 2﹡无住院记录，或住院记录未在患者住院后24 单项小时内达成，或非执业医师书写住院记录反对﹡初次病程记录未在患者住院后8 小时内达成单项反对照搬住院病史、体检及协助检查，未概括提炼 2断的剖析思虑过程，论述诊断依照及鉴识诊断；必需时对治疗中的难点进行剖析议论无剖析议论、无鉴识诊断、剖析议论不够 4上司医师初次查房记录 5平时上司医师查房记录 5平时病程记录20 4.针对病情制定详细明确的诊断计划，表现出对患者诊治的整体思路1.﹡上司医师初次查房记录在患者住院后 48 小时内达成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊议论（诊断依照与鉴识诊断的剖析）及诊断计划和详细医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固每周起码二次）2.主治医师平时查房记录内容应包含对病情演变的剖析，明确诊断举措，评论诊断成效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周起码一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步剖析以及对诊断的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，剖析其原由，并记录所采纳的办理举措及成效2.按规定书写病程记录（病危随时记起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固起码每三天一次）3.记录异样的协助检查结果及临床意义，有剖析、办理建议及成效4.记录所采纳的重要诊断举措与重要医嘱改正的原由及成效5.记录住院时期向患者及其近家属见告的重要事项及他们的意向，特别是危重患者，必需时请患方署名6.﹡一般会诊应在申请发出后 48 小时内达成7.会诊记录单填写应完好并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及履行状况9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内达成10.有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反响，注意事项及操作者姓名11.﹡已输血病例中应有输血前 9 项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当日病程中应有记录，内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响13.﹡急救记录、急救医嘱应在急救结束后 6 小时内达成14.急救记录应有记录时间、病情变化状况、急救时间及举措，参加急救医务人员姓名及职称；开具的急救医嘱与急救记录内容相一致15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规准时间内达成诊断计划用套话、无针对性、不详细﹡上司医师初次查房记录未在患者住院后48 小时内达成未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现无剖析议论、无鉴识诊断或剖析议论不够，或与初次病程记录中的内容相同对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录主治医师平时查房无内容、无剖析及办理建议﹡疑难或危大病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无剖析及指导诊断的建议未实时记录患者病情变化，对新的阳性发现无剖析及办理举措等对一般患者未按规准时间记录病程记录对危重患者未按规准时间记录病程记录未记录异样的检查结果或无剖析、判断、办理的记录未记录所采纳的重要诊断举措；未对改正的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近家属见告的有关状况﹡无会诊建议或未在发出申请后48 小时内达成会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的未在病程记录中记录会诊建议及履行状况﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内达成有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点﹡急救记录、急救医嘱未在急救结束后 6 小时内达成﹡无死亡急救记录（放弃急救除外）急救记录出缺点开具的急救医嘱与急救记录内容不一致﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成﹡换班与接班记录，转出与转入记录相同2单项反对142/ 次3/ 次2/ 次单项反对2/ 次3/ 次2/ 次2/ 次3/ 次1/ 次1/ 次2/ 次单项反对1/ 次1/ 次单项反对2/ 次2/ 次1/ 次单项反对单行反对1/ 项2单项反对单项反对围手术期记录 10出院（死亡）记录 10知情赞同书 5医嘱单及协助检查 5 16.出院前一天应有上司医师赞同出院的病程记录17.其余1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
住院病历质量考核评分表科别：姓名：性别：年龄：住院号：项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
51、首页各项必填。
缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；2、入院病历超过24小时未完成扣3分；3、患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣0．5分；4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分。
5、签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
51、不能导出第一诊断扣2分；2、主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）缺一项扣1分；3、以诊断代替主诉扣2分；4、应简明扼要，主诉过长扣1分，描述欠准确扣1－2分病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
251、病史不能与主诉紧密结合扣2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处扣1分，主要症状发生、发展、变化过程（院外体检、诊疗情况）描述不清扣2分。
2、现病史描述主要症状不明确扣5分；3、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；4、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；5、四史缺一项扣2分，不详细扣1分.体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
151、生命体征四项每缺一项扣0．5分，一般体检项目缺一项扣0．1分，3项以上扣2分；2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
51、主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；2、诊断不及时扣1分；3、次要诊断中有重要遗漏扣1分；4、主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；5、应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，48小时内无主治以上医师查房签名扣1分。
