危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表

道路危险货物运输申请表危货运输 2 表第 1 页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明1.本表依据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应该向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其余有关资料（资料要求见第 6 页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费讨取，也可自行从交通运输部网站（下载打印。

3.本表需用钢笔填写或许计算机打印，请用正楷，要求笔迹工整。

申请人基本信息单位名称XX科学研究院负责人姓名张 x经办人姓名李x通信地址北京市XX区XXX路xx号邮编1000xx电话010-68xxxxxx手机 139xxxxxxxx电子邮箱申请允许内容（初次申请道路危险货物运输的填写）一、类型□第 1类第 2 类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】注： 1、勾选某类经营范围的，不用再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不用勾选该品名对应的类型或项别（下同）。

2、如允许内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输允许证》经营范围内标明“剧毒化学品除外”。

危货运输 2 表第２页，共６页申请允许内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】危货运输 2 表 第 3 页，共６页危险货物运输车辆信息已购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输 安装拥有车总 审定 车 罐 能否 序厂牌数 辆技 质量载质外的危险货物 行驶记录辆类 轴体容装备有效号型号量术等廓中密度最大功能的卫型（吨）量（吨）数积通信工具级长 的货物件名 星定位装宽高及密度置表格不够，可另附表填写拟购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输安装拥有车总审定车罐能否序 厂牌 数 辆技外的危险货物 行驶记录 辆类 质量载质轴 体容 装备有效 号 型号量术等廓中密度最大 功能的卫型（吨） 量（吨）数积通信工具级 长 的货物件名 星定位装宽高 及密度置表格不够，可另附表填写危货运输 2 表第 4 页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆状况”表。

危险货物运输车辆道路运输证换证申请表
填表说明
１、填写本表时，应用黑色或蓝色墨水笔，字体工整；
２、注有“□”符号的选择项目时，在所选项目处打“∨”；
３、与机动车相关车辆号牌、车架号、发动机号、燃油类型、吨位、车辆尺寸（毫米）、机动车厂牌型号等信息按车辆登记证内容填写。

4、相关资料栏提交要求：在出示原始凭证的同时，提供各原始凭证的复印件。

其中车辆检测证书，车辆检测报告需提供原件。

5、车辆照片：需提供装有与车辆配套的危险货物运输标志灯的正面驾驶室正四十五度三寸照二张，装有与该车承运的危险货物相应的危险货物标志牌的车尾照片一张；如为挂车，则需二张，同时提供该套照片的数码文档。

危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结论，总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件，投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2张，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。

一、车辆基本信息业户名称（盖章）□经营性□非经营性（请在□打“√”）车牌号牌牌照颜色行驶证登记日期车辆来源厂牌型号车辆技术燃料类型车载电话总载质量（t ）核定载质量（t ）车辆外廊长宽高（cm ）车轴数罐体质量（m3）车辆技术等级级车辆应急处理器材车辆安全防护设备标志灯编号经办人姓名联系电话经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾 选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）1.类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物2.项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项□7.1项□7.2项□7.3项3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。

罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）□经营性□非经营性（根据企业经营资质而定）二、道路运输管理机构意见三、《道路运输证》签收确认道路运输证号：。

道路危险货物运输申请表【道路危险货物运输申请表】尊敬的申请人：感谢您选择本公司作为您道路危险货物运输的合作伙伴。

为了确保安全运输和遵守相关法规，我们需要您填写以下申请表。

请您认真填写并提供准确的信息，以确保申请顺利进行。

一、申请人信息1. 申请人姓名：2. 申请人联系方式：3. 申请人所属公司：4. 公司注册地址：5. 公司联系人及电话：二、运输信息1. 运输货物名称：2. 货物分类：3. 货物属性：4. 货物包装方式：5. 货物重量：6. 货物体积：7. 运输起点及地址：8. 运输终点及地址：9. 预计运输开始时间：10. 预计运输结束时间：三、车辆信息1. 车辆牌照号码：2. 车辆类型：3. 车辆所有人：4. 车辆所属公司：5. 车辆所属公司联系人及电话：6. 车辆驾驶员姓名：7. 车辆驾驶员驾驶证号码：四、危险货物特殊要求请在此处填写任何与危险货物运输相关的特殊要求，如温度要求、防护要求等。

五、附件请在此处列出您准备提供的附件和文档，如货物清单、安全协议、运输合同等。

六、承诺与声明我，申请人，在此声明填写的信息均属实和准确。

我承诺在运输过程中严格遵守相关的法律法规和运输要求，并对因提供虚假信息造成的任何后果承担全部责任。

七、申请人签名和日期请在此处签名确认并填写申请日期。

注：根据国家道路运输管理局公告要求，道路危险货物运输必须提前向相关部门进行申请，并获得批准后方可进行。

为保障您的利益和公共安全，我们将在收到您的申请后尽快核实并给予回复。

请您将填写完成的申请表及相关附件发送至以下联系方式：联系人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX感谢您对我们公司的信任和支持，我们将竭诚为您提供优质的道路危险货物运输服务。

此致，顺祝商祺。

【以上只是一个示例，实际内容还需根据申请者的具体情况和实际要求进行调整】。