下载文档原格式
X X医院医院2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照2016年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。
，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。
举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
(五)、医院感染管理(1)建立健全了医院感染管理组织。
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
医疗质量管理办法(2016年版)2016年7月26日，XXX主任会议讨论通过《医疗质量管理办法》，自2016年11月1日起施行。
第一章总则为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
XXX负责全国医疗机构医疗质量管理工作，县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作，XXX和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责XXX负责组织或者委托专业机构、行业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
XXX建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在XXX指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗服务质量标准质量标准总则服务标准项目不达标扣罚团结协作达成工作。
各科内、各部门间不得以任何原因推委患者50 保证各岗位医疗、服务质量。
不可以以任何原因被患者投诉。
200 发生医疗差错应按规定实时上报，不得以任何原因隐瞒。
200 起各岗位应规范操作，不得造成医疗差错及事故50 起听从医院及科室工作安排，做好交接班记录。
50 按要求参加院科组织的学习、考试等，并做好记录。
50 增强业务学习，兑现各岗位服务标准承诺20 按岗位要求着装。
保持优秀的窗口及个人形象。
20 职工间及医患间，不得以任何原因进行争吵、喧华等100 守旧病人奥密。
不得成心或以任何原因泄漏病人隐私及奥密20 上班不做与工作没关之事。
如玩手机、串岗聊天、干私活、吃东西等50 按医院规定，准时参加各样会议，不得无故缺席。
50 上班时间不得私自出门；不得以任何原因造成脱岗缺岗。
50 按医院规章作息，考勤打卡。
20 电话应 24 小时开机，换号码应第二天到办公室登记。
50 各科碗柜保持洁净、整齐。
50 保质保量实时达成上司交办的工作。
50 保持工作环境洁净整齐，不得出现乱摆乱放物件现象。
20备注：1、本标准项目不尽详尽之处，应参照各岗位准则及职工手册执行。
2、本扣罚标准均为单次，金额为人民币（元），落实到个人或科室。
3、如与职工手册相反抗，以职工手册为准（不含违纪行为）4、本服务质量标准监察执行人：院委会成员、各科主任。
5、凡遇重要违规归违纪行为，经院委会议论决定其处分举措。
6、本服务质量标准最后解说权归医院院务委员会全部。
质量标准项目不达标扣罚尊大病人，保障其权益，按接诊要求招待患者50不牟取不正当利益。
不接受病人吃请、馈送。
100不可以诽谤别人，鄙视病人，尊敬并善待病人200尊敬其余科室，发现错误赐予教育，增强协作交流50严格执行医疗质量管理，根绝医疗差错、纠葛、事故发生200 起认真填写门诊病历，无错别字，漏填，误填20认真填写住院病历，手术赞同书，手术记录，病程记录，出院小结等医20疗文书，认真执行见告义务不得隐藏、假造或私自销毁医疗文书及有关原始资料200处方书写不规范100科学、谨慎诊断病情，无漏诊，误诊200不开搭车处方，不赞同给自己开处方，不私自减免治疗、手术花费100不赞同为熟人，亲戚免费治疗 2 倍坚持医疗原则，不开人情处方，假诊断证明，不谎报数据不剽取别人成200 果，不故弄玄虚，出现差错实时上报认真执行三级医师负责制，尊敬上司医师，医师间互相学习，互相支持，100会诊后实时反应建议保证医疗质量，实时检查发现问题实时报告50认真执行查房制度，换班制度，值班制度，并做好记录20规范执业，做好转诊会诊工作20手术室严禁带手机进入50爱惜环境卫生，保持诊断室、诊断桌洁净齐整20严禁招待药品、器材设备等销售人员，不得在院内销售任何产品50备注：未尽项目，参照《医师执业法》及职工手册，每项按50 元标准扣罚。
民营医院核心质量检查考核评价标准民营医院是我国医疗服务行业的重要组成部分，是我国医疗服务的重要提供者之一。
相比于公立医院，民营医院在诊疗费用、诊疗流程以及管理机制等方面具有相对优势。
但是，随着民营医院的迅速发展，其质量问题也日益凸显，因此，对民营医院的质量进行核心检查考核评价是十分必要的。
民营医院的核心质量检查考核评价标准应当围绕着医疗质量、管理质量、服务质量三个方面展开。
具体而言，可以从以下方面进行评估：一、医疗质量1. 诊疗质量：包括医生的医术水平、医疗诊断能力、术后恢复情况、疗效评价等。
通过对医疗记录、病历等资料进行审核，对诊疗行为进行追踪，了解医生的诊疗流程、思路和方法，对医生的诊疗质量进行评估。
2. 设备质量：民营医院应当具备先进的医疗设备和器械，评价标准可以从设备的技术指标、使用寿命、维护保养等方面进行评估，以保证医疗设备的品质和使用情况符合国家和行业标准。
3. 药品及耗材质量：评价民营医院的药品、耗材等物品质量，可以根据药品的质量标准、药物管理流程及库存管理等方面进行评估，保证药品及耗材的品质符合相关法规和市场要求。
二、管理质量1. 管理机制：包括日常管理机制、内部管理制度、职工管理、财务管理等。
评价标准可以从管理机制的规范性度、实际执行情况、管理监督情况等方面进行评估，保障日常管理流程的规范化和透明化。
2. 信息管理：评价民营医院的信息管理流程和信息技术应用，标准可以从医疗信息化的程度、信息安全保障及更新迭代等方面进行评估，保障医疗机构各项技术的前沿性和发展性。
三、服务质量1. 安全性和便捷性：针对医疗服务的要求和特点，从医疗救治中的安全问题、运营效率和服务环境等方面进行评估，以保证患者的安全和满意度。
2. 患者满意度：从病人的医疗服务体验出发，通过调查问卷或者面访的方式，进行客观、准确、真实地反映患者对医疗服务的满意度，以及患者对医疗机构的信任程度。
综上所述，即是对民营医院进行核心质量检查考核评价标准的详细介绍。
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行) 重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。
（30分）1.1 （5分）有无医院院务公开制度。
1.2 （5分）有无向社会公开相关信息的措施。
1.3 （15分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。
1.4 （5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
以上各项无制度或措施扣5分。
- 1 -- 2 - 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。
做到人人知晓，落实到位。
其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
（150分）2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。
2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。
一项考核不了解或不掌握扣2分。
2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份。
2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。
一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。
2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。
一项未签署或未告知扣2分。
2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。
发现1处不合理扣3分。
- 3 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 4 -3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。
加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。
（30分）3.1 （10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。
3.2 （20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。
- 5 -- 6 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分4、医德医风建设 （80分）1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。
（5分）2.制定医德医风建设计划并实施。
开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。
开展医德医风考核，无违纪违法现象。
无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。
（10分）3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。
（20分）4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。
（15分）5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。
（10分）6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。
（20分）5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）5.1、组织管理（20分）5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。
5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。
5.2 临床应用指标控制(30分)5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物；5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。
5.3 抗菌药物药品管理（10分）对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 7 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
（70分）8.1 （10分）急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。
1项不合格扣5分；8.2 （15分）随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；8.3 （10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。
1人不合格扣5分；8.4 （10分）急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；8.5 （10分）检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
1个部门不符合要求扣2分；8.6 （15分）实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；- 9 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 10 -- 12 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。
（100分）9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。
（20分）10.1 （10分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。
发现1处不符合要求扣2分。
10.2 （5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。
缺1种扣1分。
10.3 （5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。
- 17 -10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
（5分）11.1 （10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。
发现1处不符合要求扣1分。
- 18 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 19 -11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
（20分）12.1 （3分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等；12.2 （3分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；12.3 （2分）医院卫生间是否洁净；12.4 （3分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；12.5 （3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；12.6 （3分）查体门急诊、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；12.7 （3分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。
以上发现1处不符合要求扣2分。
- 20 -12.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
（10分）14.1 （10分）现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。
（15分）15.1 （35分）是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（5分）；医患沟通实施情况（5分），一处不规范扣2分。
- 21 -14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
（15分）16.1 （5分）查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，一处不符合要求扣2分。
16.2 （5分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，一处不符合要求扣2分。
16.3 （5分）是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不给分，无三调联动机制扣2分，处置不当引发群众事件每例扣2分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。
（15分）17.1 （10分）是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案，一处不规范扣2分。
17.2 （5分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员，一处不规范扣1分。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 22 -（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像工作质量（160分）- 23 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 25 -- 27 -工作亮点单位工作亮点简述- 28 -。
