出入院记录

出入院病历排列顺序
住院病历排列顺序：：
1.体温单（逆序）
2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）
3.入院记录或专科入院记录（顺序）
4.完整病历
5.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接受记录、
阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等.(顺序)
6.各类知情同意告知书（逆序）
7.会诊单（逆序）
8.检验报告单（逆序）
9.其他检验报告单（逆序）
10.危重患者护理记录（逆序）
11.一般患者护理记录（逆序）
12.其他应归入病历各种记录（逆序）
13.门诊病历
14.以往住院病历
出院（归档）病历排列顺序：
1.住院病历首页
2.住院证
3.死亡记录（按页序顺排）
4.住院病历（按页序顺排）
5.住院记录（按页序顺排）
6.首次病程记录（按页序顺排）
7.病程记录（顺接在首次病程记录之后按页序顺排）
8.病危通知单
9.术前讨论记录（手术科室病案页序同病程记录）
10.手术同意书（手术科室病案）
11.麻醉同意书（手术科室病案）
12.麻醉记录单（手术科室病案）
13.手术记录（手术科室病案）
14.术后病程记录（有手术者）
15.死亡病历讨论记录
16.输血同意书等各类知情同意书
17.会诊单
18.检查报告单
19.长期医嘱单（按页序顺排）
20.临床医嘱单（按页序顺排）
21.体温单（按页序顺排）。

入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。

既往病史：患者无过敏史，无手术史。

有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。

现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。

患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。

体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。

胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

腹部：软，无压痛，无包块。

四肢：无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。

2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。

3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。

初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。

治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。

2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。

3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。

预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。

观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。

2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。

3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。

出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。

患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。

2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。

3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。

24小时入出院记录（一）姓名熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-02 09:00 出院时间2010-12-03 09:00病史陈述者患者本人主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。

现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。

无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。

持续约数分钟休息后症状稍缓解。

近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。

1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。

患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。

患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。

入院查体：T36.5°C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清双肺呼吸音清，无干湿啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。

24小时入出院记录（二）入院后完善相关检查：BR：示白细胞 3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。

电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。

心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。

目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。

出院查体：心肺腹无特殊。

出院诊断：1 心血管神经症2 高脂血症3 甲状腺功能亢进症出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流2 服药巩固：谷维素30mg 口服每天三次辛伐他汀10mg 口服每晚一次3 内分泌科随诊4 一月后复查血脂常规王琴2010-12-3。

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出入院记录、
患者姓名：XXX，性别：女，年龄：30岁，住院号：XXX，入院日期：XX年XX月XX日，出院日期：XX年XX月XX日。

主诉：右下肢疼痛、肿胀。

入院检查：患者入院时，右下肢肿胀明显，皮肤呈现红肿，疼痛明显，肝脾未触及，其他查体未发现异常。

辅助检查：下肢静脉超声检查显示右侧下肢深静脉血栓形成。

治疗过程：患者入院后，立即予以肝素抗凝治疗，并进行病原治疗。

经过一周的治疗，患者下肢肿胀和疼痛明显缓解，静脉超声检查显示深静脉血栓已经明显消退。

治疗期间，患者注意休息，禁止长时间站立和久坐。

出院指导：患者出院后需按时服用口服抗凝药物，并遵循医生的饮食和运动建议，避免长时间坐着或站立。

定期复查深静脉超声，观察病情的变化并及时调整治疗方案。

备注：患者治疗期间情绪稳定，配合医生治疗。

出院时身体状况良好。

- 1 -。

出入院流程督导检查记录表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!出入院流程督导检查记录表。

病员信息：姓名：病历号：科室：出院流程：1. 医嘱开具。

24小时出入院记录【主诉】自觉鼻部形态不佳2年余。

【入院情况】患者于1年前自觉鼻部术后形态不佳，影响美观，现为求进一步改善形态前来我院就诊要求手术调整，门诊拟以“隆鼻术后”收入院。

平素，精神好，胃纳可，两便正常，睡眠好。

平素体质一般，否认结核、伤寒、痢疾、肝炎等传染病史；否认心、脑、肾等重要脏器疾病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

【入院查体】T：36.6℃，P ：62次/分，R：20次/分，BP：124/93mmHg，体重： 51kg.面部轮廓基本对称，鼻根、鼻梁低平鼻背弧度欠佳，双侧鼻孔基本对称，鼻腔内未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟欠饱满，面部整体线条弧度欠柔和。

术区皮肤黏膜未见明显红肿及破溃，余未及异常。

【辅助检查】血常规、生化、心电图、B超、DR检查均正常。

【入院诊断】隆鼻术后【诊疗经过】患者入院时完善相关检查，排除手术禁忌，于xxxx-12-28在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术顺利，术后常规给予抗炎、止血、消肿、补液等对症治疗。

目前患者恢复尚可，整体情况满意，患者要求出院，经请示上级医生后，交代注意事项办理出院手续。

【出院情况】患者一般情况良好，无特殊不适主诉。

查体生命体征平稳，心肺腹无异常，术区包扎完好，鼻部轻度肿胀，切口未见明显渗血。

【出院诊断】鼻梁低平【出院医嘱】1、静脉用或口服抗生素3-5天；2、鼻外固定保持3-5天；3、术后鼻腔内填塞（膨胀海绵、油纱布、棉球等），一般24-72小时内取出，特殊情况要密切保持与主刀医生联系，不可擅自取出或遗留；4、5天内保持创口干燥，12-14天拆线；5、术后一月内鼻部严禁挤压；6、门诊随访上级医生签名：XXX医师签名：XXX手术记录xxx-12-28- 22：00 术后首次病程记录患者今日19:40在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术过程顺利，术中出血少，详见手术记录，术后于21:30安返病房，予以抗炎、止血、补液、吸氧等对症治疗。

日间病房入院及首次病程记录【日间病房入院及首次病程记录】一、入院记录1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日入院时间：XX:XX主诉：详细描述患者主诉的症状、持续时间等相关信息。

2. 现病史详细描述患者目前的病情，包括症状、发作频率、持续时间、诱因等。

3. 既往史患者既往病史，包括手术史、药物过敏史、传染病史、慢性病史等。

4. 个人史包括患者的生活习惯、吸烟饮酒史、饮食习惯、职业等。

5. 家族史描述患者的血缘亲属中是否有类似疾病的发生。

6. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括普通情况、生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等。

7. 辅助检查根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。

二、首次病程记录1. 入院诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步的入院诊断。

2. 治疗方案根据入院诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

3. 病情观察及处理描述患者的病情观察结果，包括体温、血压、心率、呼吸情况等变化，以及针对变化所做的处理措施。

4. 护理措施描述患者在日间病房的护理措施，包括饮食、卫生、歇息、心理护理等。

5. 用药情况记录患者在日间病房期间所使用的药物，包括药物名称、剂量、给药途径等。

6. 饮食情况描述患者在日间病房期间的饮食情况，包括饮食种类、摄入量等。

7. 病情变化记录患者在日间病房期间的病情变化，包括症状改善或者加重等。

8. 出院计划根据患者的病情和治疗效果，初步制定出院计划，包括出院时间、复诊安排等。

三、其他1. 医嘱包括药物医嘱、非药物医嘱等。

2. 注意事项提醒患者及家属注意的事项，包括饮食、歇息、药物使用等。

3. 医生签名主治医生在文末签名，并注明签名时间。

以上是对日间病房入院及首次病程记录的详细描述，根据患者的实际情况和医院的要求，可以相应调整和完善记录内容。

入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。

2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。

因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。

病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。

四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。

病人自觉心悸，手心发热。

发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。

食欲尚可，大小便如常。

有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。

于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。

病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。

既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。

无烟酒嗜好。

其父患“肝炎”多年，至今未愈。

同胞兄弟六人，均健在。

家族成员无类似病史。

体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。

全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。

巩膜无黄染，左眼球结膜出血。

两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。

口唇及牙龈可见少量成旧血痂。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。

两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。

胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。

两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。

心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。