水泥基灌浆材料性能检测委托单

电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
水泥检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
水泥品种
□普通硅酸盐水泥□复合硅酸盐水泥
□其它：
商标
强度等级
样品数量
(kg)
生产/出厂/包装日期
年月日
代表批量
（t）
生产/出厂编号样品处理Fra bibliotek□退样□不退样
生产厂家
委托检验
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□凝结时间□安定性□强度□细度（筛余□、比表面积□）
□其它：
检验依据
□GB175—2007《通用硅酸盐水泥》□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。

水泥检验任务委托单-实用文件整理范本（2022年参考新模板）
委托单位名称委托日期
地址完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称见证单位
样品编号水泥品种
/强度等
级
工程部位生产厂家及牌号生产日期出厂编号
批量
（t）
样品状态检测项目
检测依据□《GB175-2007通用硅酸盐水泥》
□《GB12958-1999复合硅酸盐水泥》
□《GB1344-1999矿渣、火山灰质及粉煤灰硅酸盐水泥》□《GB200-2003中热、低热及低热矿渣硅酸盐水泥》
□《GB748-2005抗硫酸盐硅酸盐水泥》
□《GB2938-1997》低热微膨胀水泥》》
样品状态①无杂质，无结块②有杂质③有结块
送样人送样人联系电话取样人取样号取样人联系电话见证人见证号见证人联系电话有关说明
双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年月日受托方代表签字: 年月日
接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检测人备注。

报告发送
1.自取2.邮寄3.其它：
样品处置
1.取回2.不取回
见证人
见证单位
检测报告
交付日期
（）可以为：年月日
（）严格限定为：年月日
（）不要求
应缴检测（验）费
（元）
备注
说明：1.委托人（送样人）和见证人应对样品的代表性负责。
2.检测（验）单位对检测结果负技术责任。
3.本委托单一式三份，委托方一份，检测方两份，自送样人、收样人签字起生效。
4.检测（验）委托单由委托方技术人员或送样人填写，要求内容齐全，字迹清楚。
5.见证检验时，本委托单无见证人签字无效。
6.本单如有变动，双方应及时沟通，凭此委托单领取报告。
7.客户可在报告发出之日起30日内取回样品，不合格样品一律不予返还。
委托（送样）人：承接（收样）人：
XXX建设工程质量检测有限公司
检测（验）委托单（代合同）
HBJT/JL-0405-01版/次：04/0统一编号：
委托单位：委托日期：
施工单位：建设单位：
工程名称：施工（使用）部位：
样品名称：水泥规格/型号：P.O42.5生产厂家或产地：
样品数量：1组代表批量：原检编号：检测（验）类别：委托
样品历及概况：
检测（验）目的与项目：
标稠用水量、凝结时间、安定性、胶砂强度、
密度、比表面积、碱含量、烧失量、三氧化硫。
检测（验）依据：GB175-2007、GB/T1346-2011、GB/T17671-1999、GB/T208-1994、GB/T8074-2008、GB/T176-2008
委托单位地址及电话（传真）：

4.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
5.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
6.公司地址：电话：
年月日
备 注
密度＝ g/cm3（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥需提供密度）
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；第1页 共1页
2.常规检测包括（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥除外）：细度、胶砂强度、凝结时间、安定性、标准稠度用水量；
3.常规检测包括（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥）：比表面积、胶砂强度、凝结时间、安定性、标准稠度用水量，比表面积需要提供水泥的密度；
（检测机构名称）
水泥检测委托单
计费编号:
委托单位
工程名称
（大盛村）
所在镇区
检测类别
□普通送检□有见证送检□监督抽检□委托抽检
样品处理
□不退样□退样
监督登记号
送样日期
年月 日
监督类别
□市站监督 □镇区监督 □两级监督
送样人
电话
监督员
电话
见证人
见证单位
样品信息
检测项目
□常规检测 □安定性 □胶砂强度□细度□凝结时间□标准稠度用水量
□三氧化硫□烧失量□比表面积□其它：
检验依据
GB 175-2007
水泥品
种代码
①硅酸盐水泥②普通硅酸盐水泥 ③复合硅酸盐水泥 ④粉煤灰硅酸盐水泥 ⑤矿渣硅酸盐水泥 ⑥火山灰质硅酸盐水泥 ⑦其它:
工程部位
品种
代码
强度
等级
生产厂家
及其商标
出厂日期
出厂
编号样品编号对Fra bibliotek人样品状态
□正常 □异常
收样人
收样日期

3.本委托合同单一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案）；
4.联系电话：、、地址：33、34、35、36号；
5.本委托合同单更新和下载网址：；
灌浆料试块检测委托合同单
委托账号：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员姓名
及证号
施工单位
取样员姓名
及证号
灌浆料
生产厂家
工程地址
联系电话
委托日期
序号
结构部位
强度
等级
规格尺寸
养护
条件
制作日期要求试压源自期代表数量样品
状态
检测参数
检测依据
抗压强度GB/T 50448-2015《水泥基灌浆材料应用技术规范》
抗压强度JG/T 408-2019《钢筋连接用套筒灌浆料》
其它
取样员（签字）：
施工单位（盖章）：
日期：
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
收样员（签字）：
检测单位（盖章）：
日期：
1.有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方和见证方对其真实性负责；
2.本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；

水泥基灌浆材料性能检测委托单尊敬的检测机构：我们是一家专业从事建筑施工的企业，最近遇到了一个问题需要解决，希望您能够帮助我们进行相应的性能检测。

详细情况如下：问题描述：我们在进行其中一建筑工程中需要使用水泥基灌浆材料，但由于市场上水泥基灌浆材料的质量参差不齐，我们对水泥基灌浆材料的性能要求比较高。

为了确保施工质量和工程的长久稳定性，我们希望对水泥基灌浆材料进行全面的性能检测。

性能检测要求：1.压缩强度测试：通过测量水泥基灌浆材料的压缩强度，来评估其耐久性和承载能力。

2.流动性测试：通过测量水泥基灌浆材料的流动性，来评估其施工性能和易于填充的能力。

3.常温收缩率测试：通过测量水泥基灌浆材料在常温下的收缩率，来评估其变形和开裂的倾向。

4.抗渗性测试：通过测量水泥基灌浆材料的抗渗性能，来评估其防水和防渗透的能力。

委托内容：1.进行水泥基灌浆材料的压缩强度测试，包括28天和90天的试样。

2.进行水泥基灌浆材料的流动性测试，包括初凝和终凝时间、凝结时间和塑性度等指标。

3.进行水泥基灌浆材料的常温收缩率测试，包括原长测量、湿热法测量和软膏法测量等指标。

4.进行水泥基灌浆材料的抗渗性测试，包括渗透系数和抗渗透性等指标。

其他要求：1.检测机构需具备相关的资质和认证，能够准确、可靠地进行测试。

2.检测机构需提供详细的测试报告，包括测试方法、测试数据和结论等内容。

3.检测机构需按照合同约定的时间完成测试，并及时将测试报告交付给我们。

我们对于水泥基灌浆材料的性能要求比较高，希望通过您的检测能够获得详细准确的测试结果，以便我们能够选择合适的材料进行施工。

我们期待与您的合作，谢谢！此致敬礼XXX建筑有限公司。

规格型号
JG-2（防冻型），C60
代表数量
10t
合格证编号
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3-42
到货日期
2013年11月06日
其它
委托参数
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
灌浆料委托单
委托编号：
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
单位工程名称
锅炉
结构部位
炉后设备基础灌浆
样品说明
样品编号
qt2012-225
检测周期
样品名称
水泥基灌浆材料
样品状态
正常（√）异常（）
生产厂家
淄博宏基固泰建材有限公司

第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号水泥厂ຫໍສະໝຸດ 品种等级外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
3.初始流动度□4.流动度经时损失率□
5.饱和掺量点□6.其他:
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。

□GB/T1345-2005 □GB/T1346-2011
□GB/T17671-1999□GB/T2419-2005
□其它：JTG 3420-2020
□《砌筑水泥》GB/T 3183-2017
【□12.5 □22.5 □32.5 】
□常规【细度（筛余）、标准稠度用水量、凝结时间、 安定性、强度、胶砂流动度、保水率】
□GB/T1345-2005 □GB/T1346-2011□GB/T17671-1999□GB/T2419-2005
□GB/T 3183-2017
□《白色硅酸盐水泥》GB/T 2015-2017
【□32.5 □42.5 □52.5】
□常规【细度（筛余）、标准稠度用水量、凝结时间、安定性、强度】
□GB/T1345-2005 □GB/T1346-2011□GB/T17671-1999
工程部位
生产厂家
出厂日期
出厂编号
代表
数量
水泥
类别
CT
□袋装
□散装
备注
/
我方对提供给贵公司信息的真实性、准确性负责。
委托人：电话：
样品状理人：
声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。
委托日期
年月日
样品处理
□退样 □不退样
领取方式
□自取□邮寄
材料种类/评定依据
检测项目
检测方法
□《通用硅酸盐水泥》GB 175-2007
【□P·I □P·Ⅱ □P·O □P·S·A □P·S·B □P·P □P·F □P·C】
【□32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R】

水泥品种：√硅酸盐□普通□火山灰□粉煤灰□复合□砌筑□白色 检测项目：□胶砂强度□安定性□凝结时间□细度□快测强度 检验编号 试件 编号 强度等级 代表 批量 使用 生产 取样数 取样地 出厂编号 部位 厂家 量 点 抽样时间
声明： 上述试件的代表性和真实性由本取样员和见证员共同负责。 取样员： 岗位证号： 委托人联系电话 见证员： 授权书编号：
水泥检验委托单
一、委托信息（注：委托编号由检测机构填写） 委托单位 工程名称 本单位现委托 资金账号 委托编号 对下列试件进行检测 委托单位经办人： 检测单位收样员 受理日期 委托日期： 是否为见证取样 及送检 年 月 日
是
ห้องสมุดไป่ตู้
二、试件信息（注：检验编号由检测机构填写） 施工单位 工程名称 建设单位 监理单位

收样人
检测单位填写 收样日期 2010
见证确认
样品编号
样 品 状 态
委托检测参数（需检测参数打“√”
抗压
抗折
抗渗
备注：
不检测参数打“×”。此行不留空白）
标准养护 同条件养护（用于结构实体强度检测） ℃.d 养护条件 同条件养护）检测委托单（合同） 混凝土（砂浆）检测委托单（合同）
委托单位 工程名称 送样人 样品名称 成型日期 样品原编号 单 位 委托单位填写 咸阳第一建筑工程有限公司西南分公司 重庆双桥机电设备仓储物流中心一期 李达 13212404644 联系电话 砼 砂浆 样品尺寸（mm） 检测龄期（d） 样品等级 使用部位 见证人 委托编号： 见证单位填写 证书编号 联系电话

胀率
钢筋锈蚀
粗集料最大粒径
√
√
√
√
√
√
√
依据标准
GB/T50488-2008《水泥基灌浆材料应用技术规范》
备注
1、按规定留样是□否□√
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：
取样人：取样人证书编号：送样日期：
送样人：收样人：接收日期：
水泥基灌浆材料检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
生产厂家
样品编号
检测周期
名称
无收缩高强灌浆料
型号
牌号
出厂编号
出厂日期
合格பைடு நூலகம்编号
进场日期
取样数量kg
代表数量t
推荐用水量%
取样地点
现场
样品状态
正常（√）异常（）
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
凝结
时间
泌水率
流动度
抗压强度
竖向膨

收样人：委托日期：年月日
℃·d
标准养护
检测单位信息
拆模等
其他方式
名称
检测标准
地址
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此行不留空白。）
抗压
抗折
抗渗
电话传真
监督ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
备注
附加条款
1、对于送样检测，由委托方和见证人对样品的真实性负责；2、委托单在送样人（代表委托单位）和收样人（代表本单位）签字后生效。3、委托单应如实填写，凡因提供不实而造成检测判断错误的，概由提供方负责。
混凝土（砂浆）检测委托单委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
工程代码
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
委托方签字
联系电话
见证单位名称
样品名称
样品等级
检测单位填写
使用部位
样品状态
□无异常□有异常（详备注）
样品数量
成型日期
检测类别
□送样□监督抽样
样品尺寸（mm）
检测龄期
样品编号
养护条件
同条件养护
实体强度

□反复弯曲
□复检
检测及评定
依据
□GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 □GB13788-2008冷轧带肋钢筋
□GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 □JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 □GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规 □JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样数量
代表数量
接头方式
接头等级
母材质保书编号
使用部位
见证员
复核
母材生产厂家名称
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合□不符合4源自□符合□不符合5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□拉伸 □弯曲 □剪切
□抗拉强度 □单向拉伸
□比表面积 □密度 □胶砂流动度 □细度
□JG190-2006冷轧扭钢筋 □GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3部分：钢筋焊接网
□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 □GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。

（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。

重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
水泥检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆市xxx有限责任公司（填写全称）
见证人签名
见证人证书编号
联系电话
工程名称
重庆市渝中区xxx工程（填写全称）
xxx
20xxxxxx
139xxxxxxxx
执行标准
GB175-2007
委托人签名
张xx
联系电话
139xxxxxxxx
检测单位
水泥品种
普通（复合）硅酸盐水泥
强度等级
按实际填写
收样人
收样日期
见证确认
出厂日期
201x年xx月xx日
出厂编号（批号）
xxxx
201年月日
样品数量（kg）
12
代表数量（t）
（袋装不超过200t、散装不超过500t）
样品状态
干燥、松散、无结块
生产厂家
按实际填写
使用部位
xxxxxx
委托检测参数
标准稠度用水量安定性强度细度凝结时间
（需要检测的参数打“√”，其余打“×”）
备注：送检出厂3个月内的样品。
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。

检 测 委 托 单
(适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测) 工程代码：
送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写
工程名称 合同登记编号
委托(甲)方
采用标准
GB175-2007
检测项目
凝结时间、安定性、强度、比表面积、流动度、烧失量、三氧化硫、氯离子、碱含量、不溶物
样品名称
品种、规格 型号、等级 备案证号或 有关证书号
生产厂家
批量、批号 生产日期 代表数量 工程部位 委托编号 (乙方填写)
水泥 P10 42.5
500t 12kg （ 1组）
桩基
见证单位 见证人 见证人证书编号 联系电话 取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式 □自取 □邮寄 □其它： 样品处理意见 □废弃
□余样取回 承接人 (乙方)填写
样品外观检查 □无异常 □有异常(详见备注) 类 别 □送样 □抽样 □比对 □现场 □特殊或复杂(需另行评审)
检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求(详见备注) 分包项目
------
分包单位
--------
承接 (乙)方信息
单位名称
附加条款
1.对于送样检测，取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.检测单位(乙方)对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
4.收费按双方协议及有关规定执行；
5.委托单在送样人(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。

联系电话
备 注
承接人： 送样人： 委托日期：
√ √ √
√ √。