自检记录表格

企业安全生产自检表格(doc 51页)单位概况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注填报日期：联系电话：安全许可证安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室填报日期：联系电话：单位周边环境单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积（m2）周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全评价评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：姓名性别文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证书证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训培训内容培训时间学时考核结果填报日期：联系电话：姓名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证书证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训培训内容培训时间学时考核结果填报日期：联系电话：伤亡事故报表伤亡事故概况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企业其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全工作日志活动日期记录日期主题地点主要内容单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：贮罐区（贮罐）数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐个数贮存物质总量(m3)两罐间最小距离(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(m2)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(m3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5进料管道进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间出料管道出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：库区（库房）数据表库区名称环境功能区库区占地面积(m2)库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m2)有无防火墙库房危险性质储存物品1名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品3名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号库区库房间距表距离(m)库房2库房3库房4库房5库房1库房2库房3库房4库房5单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危险性生产场所数据表生产场所概况生产场所名称主要产品最大年生产能力正常当班人数生产场所面积(m2)固定资产总值（万元）生产场所地址危险物质危险物质名称数量（t）生产过程中的形态危险性类别危规号单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危险建（构）筑物数据表名称用途正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积(m2)使用面积(m2)高度（m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明曾受何种灾害改扩建情况项目安全状况备注项目安全状况备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置地基基础地基滑坡吊车梁危房鉴定单位鉴定等级鉴定日期填报日期：联系电话：压力管道数据表管道名称管道编号管道类别公称直径（mm）材质壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（Mpa）强度试验压力（Mpa）严密性实验压力（Mpa）输送介质最高工作温度（℃）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数量设计规范设计单位安装规范安装单位管道经过地区（厂区）设计设计规范选用强度计算管道材质选用管道布线防腐措施决热措施与道路（建筑物或其他管道）间距强度实验方法及压力选用严密性试验方法及压力选用支吊架设计埋地深度安全装置设计文件施工焊接质量材质验收支吊架质量埋地深度防腐工程质量决热工程质量严密性实验强度试验施工质量文件使用管理制度持证上岗定期检验巡线检查管道占压情况抢险措施安全值班措施填报日期：联系电话：调压站（箱）名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（℃）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（℃）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（℃）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置填报日期：联系电话：锅炉数据表锅炉名称锅炉型号使用登记证编号制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期投入使用日期设计工作压力（MPa）许可使用压力（MPa）额定供热量（KJ/h）额定出力（t/h）介质出口温度（℃）水处理方法定期检验日期锅炉用途锅炉使用地点备注单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：日期经办人移装工程验收报告摘要填报日期：联系电话：日期经办人检修、改造内容摘要填报日期：联系电话：日期经办人事故原因及损坏情况摘记填报日期：联系电话：压力容器数据表名称编号注册编号使用证编号类别设计单位投用年月使用部门使用地点制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径（mm）操作条件设计压力（Mpa）安全附件是否有安全阀壁厚（mm）最高工作压力（Mpa）是否有爆破片高/长（mm）设计温度（°C）是否有紧急切断阀容积（m3）最高工作温度（°C）是否有压力表有、无保温、绝热介质是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注填报日期：联系电话：加油（气）站名称占地面积（m2）地址地理类型经营范围经营方式储罐数量罐间最小距离（m）加油机台数（台）加气机台数（台）汽油最大储量（m3）柴油最大储量（m3）天然气最大储量（m3）液化石油气最大储量（m3）防雷装置接地装置消防设施检修记录填报日期：联系电话：编号介质名称储罐数量介质存储量(m3)加油（气）机数量加油（气）枪数量设计年加油（气）能力(m3)填报日期：联系电话：基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况《危险化学品安全管理条例》《爆炸危险场所安全规定》《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》《仓库放火安全管理条例》《常用危险化学品存储通则》《筑设计防火规范》审核部门安监部门公安部门消防部门安全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全培训计划销售台帐名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）填报日期：联系电话：基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况《危险化学品安全管理条例》《爆炸危险场所安全规定》《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》《仓库放火安全管理条例》《常用危险化学品存储通则》《筑设计防火规范》审核部门安监部门公安部门消防部门安全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全培训计划销售台帐名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）填报日期：联系电话：危化品运输数据表基本情况名称经营地址占地面积经营性质许可证编号审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价80万以上数量单车购价80万以下数量安全制度安全管理制度安全生产责任制岗位责任制安全操作规程安全学习制度事故应急处理预案车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划车型型号车号购置日期购车价（万元）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品运输标志填报日期：联系电话：剧毒品运输数据表基本情况名称经营地址占地面积经营性质许可证编号审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价80万以上数量单车购价80万以下数量安全制度安全管理制度安全生产责任制岗位责任制安全操作规程安全学习制度事故应急处理预案车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划车型型号车号购置日期购车价（万元）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品运输标志填报日期：联系电话：危险品码头数据表码头名称地址产权单位使用单位年吞吐量（t）建造时间投用时间码头通讯设备存在的隐患其他情况填报日期：联系电话：泊位情况泊位号用途设计单位施工单位靠泊能力（t）年吞吐量前沿水深（m）竣工时间已使用年数环保设备防静电设施避雷装置电器照明安全器材装卸作业种类及方式主要设备情况填报日期：联系电话：装置名称装置数量用途放射源名称年用量（Bq）源活度（Bq）射线能量（Mev）生产厂家出厂编号购置日期存放地点取证日期验收日期废源去向半衰期照射室规模建筑防护材料主防护墙厚度（m）防护门材料防护门厚度（m）通风方式通风次数/小时迷宫墙厚度（m）其它安全防护系统使用年限/有效期防护门联锁（只）迷宫门联锁（只）紧急按钮（只）工作指示灯（只）钥匙开关（只）预报警（只）自动报警系统（只）其它防护情况单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：检测防护情况未遂事故情况存在的问题填报日期：联系电话：放射源及放射线装置专项核查情况卫生方面是否有卫生许可证使用或储存场所是否有警示表示销售时是否查验许可证明安全联锁及防护设施是否有效是否有放射源检查合格证明操作产所是否有个人剂量报警仪或手持计量仪是否有放射源档案资料操作场所是否佩戴个人剂量仪放射工作人员持证人数放射工作人员上年度体检人数环保方面项目是否办理了环保报告书审批手续是否与源的生产厂家或供应商签订了废源的返回协议源的包装是否符合规定是否将废源及时送贮城市放射性废源库不再用的放射源是否有安全暂存措施是否发生过丢源事故暂存设施周围辐射环境是否符合标准源丢失原因及后果现有放射源总个数现有放射源活度（Bq）现有废源总个数现有废源活度（Bq）公安方面项目是否办理了登记证夜间、节价日值班员有无脱岗现象有无安全保卫制度有无不再使用的放射源需要集中保管、处理是否确定专人保管守护近年来是否发生过放射源被盗、丢失案件、事故填报日期：联系电话：矿山数据表矿山概况开采矿种所在区域类型开采地址宕口数量采矿许可证编号有效期从至安全生产许可证有效期从至爆炸物品使用许可证编号有效期从至年开采量年火工品使用量（t）火药库储量（t）宕口名称年开采量（t）承包人姓名年龄文化程度承包年限作业人数持证人数填报日期：联系电话：水库大坝数据表基本情况水库大坝名称地址坝高库容（m3）初次蓄水时间水库用途主管部门负责人联系电话最近一次安全鉴定组织部门最近一次安全鉴定时间安全鉴定周期（年）最近一次安全鉴定原因安全情况大坝洪水复核大坝抗震复核大坝质量分析大坝运行情况分析大坝安全综合分析大坝结构稳定和参流稳定分析坝顶是否兼做公路是否具备安全监控系统是否具备报警系统是否具备通讯系统设计单位单位名称资格证书名称资格证书编号发证单位施工单位单位名称资格证书名称资格证书编号发证部门填报日期：联系电话：水库大坝安全鉴定记录鉴定时间鉴定组织部门鉴定原因鉴定结论姓名性别年龄文化程度专业职务职称工作单位联系电话填报日期：联系电话：基本情况换气站名称地址电话占地面积（m2）建筑耐火等级电器防爆等级灭火器种类灭火器数量消防防护面具种类消防防护面具数量消防手套（副）消防水源排风系统审批情况发证部门审批日期技监部门审批日期公安消防部门审批日期建设部门审批日期用户民用有本户民用无本户公用有本户公用无本户制度是否实行岗位责任制度是否实行消防安全制度用气情况年供气量15Kg瓶瓶/年50 K瓶瓶/年其他瓶瓶/年气源来源其中指标气充装站钢瓶数量年限规格15Kg瓶50 Kg瓶其中检测合格的钢瓶未检测的钢瓶不足5年（个）5-10年（个）10年以（个）年限不（个）其他情况填报日期：联系电话：运输车辆车辆号码型号吨位出厂日期准运证名称准运证编号发证部门发证日期有效期至消防安全检测日期负责人单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：建筑施工工程概况工程名称开工日期竣工日期建筑总面积（m2）项目总投资（万元）详细地址建筑标高（m）建筑单位项目负责人设计单位项目负责人总承包单位项目负责人基础施工单位项目负责人土建施工单位项目负责人安装施工单位项目负责人装潢施工单位项目负责人监理单位项目负责人是否经过安全预评价安全预评价单位预评价负责人主要大型施工机械名称型号数量检验情况检验日期检验单位填报日期：联系电话：基本情况变电所名称所在单位供电电压（kv）供电回路设计单位安装单位投运日期上次停电大修日期发电机容量（mw/hr）发电机并网回路开关开关型号开关数量（台）制造厂家生产日期变压器变压器型号变压器容量（kva）变压器额定电流一次二次最大运行电流（a）一次二次制造厂家生产日期开关柜开关柜型号开关柜数量（台）制造厂家生产日期安全措施是否实行配电所创优评定等级安全规章制度是否齐全并落实设备技术档案是否完整准确设备运行性能是否良好技术图纸是否齐全准确设备的检修和试验是否按期进行工作记录是否完整准确“五防措施”是否良好继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠“三票制度”是否良好执行安全用具是否齐全配套完好房屋设施是否完好避雷装置是否完整可靠消防设施是否齐全可靠管理职责是否明确齐全电工是否培训考核持证上岗备注填报日期：联系电话：渡口数据表渡口名称地址渡口类别渡运形式渡船总数航道宽度（m）日均渡运车辆日均渡运人数经营性质主管部门负责人联系电话批准设立部门批准文号是否实行“五定”制度是否配备牵引设施是否配备消防设施是否设立《渡口守则》牌备注填报日期：联系电话：渡船数据表渡船名称型号用途载重吨位（t）额定乘客定额船员人数船长姓名电话手机载重水线抗风等级渡船材质经营性质船舶检验证编号发证部门渡船证编号发证部门航行签证簿编号发证部门年检日期年检结果是否设置两弦安全栏是否设置防滑冲装置是否配备消防设施是否配备救生设备检验检修记录填报日期：联系电话：铁路道口数据表道口名称类别设计单位施工单位等级投用日期看守方式股道数铺面宽度（m）铺面长度（m）设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明改扩建情况事故隐患道口安全设施项目设施种类设施数量状况备注填报日期：联系电话：游乐场及游乐设施数据表基本情况游乐场名称地址游艺机、设施总数量沿轨道和地面运行类数量旋转运动类数量水上运动类量距地面2米以上、承载3人以上、速度大于50km/h以上（数量）审核主管部门工商局公安局质监局管理制度安全责任制度单机定期检查维修记录存档制度安全检查制度各项游艺机及设施操作规程安全培训制度游艺机及设施悬挂游客安全须知运行管理人员守则紧急救护措施设备类别产品名称规格型号生产许可证编号制造厂家承载人数运行速度（m/s）距地面高度（m）安装单位安装时间检验部门定期检验。

餐饮自检自查记录表1. 介绍餐饮自检自查记录表是餐饮行业中非常重要的一项工作。

它是餐饮企业自我管理的重要手段，可以帮助企业发现问题、改进工作，并确保食品安全和卫生质量的合规性。

本文将介绍餐饮自检自查记录表的基本要求和编写内容，以及如何有效地使用它来提升餐饮企业的管理水平。

2. 餐饮自检自查记录表的基本要求餐饮自检自查记录表是一种记录餐饮企业自检自查情况的表格。

它应包含以下基本要求：•表头：包括餐饮企业名称、日期、检查人员、检查项目等基本信息。

•检查项目：根据餐饮企业的实际情况，列出需要检查的项目，如食品原料采购、食品加工、设备卫生、员工卫生等。

•检查内容：对每个检查项目，列出具体的检查内容，如检查食品原料是否符合安全要求、设备是否清洁卫生等。

•检查结果：对每个检查项目，记录检查结果，如合格、不合格、待整改等。

•整改措施：对不合格或待整改的项目，记录相应的整改措施和责任人。

•复查情况：记录对不合格或待整改项目的复查情况，如复查日期、复查结果等。

3. 餐饮自检自查记录表的编写内容餐饮自检自查记录表的编写内容应根据餐饮企业的实际情况进行调整和完善。

以下是一些常见的检查项目和内容，供参考：3.1 食品原料采购•检查食品原料的供应商是否具备相关资质和证照。

•检查食品原料的进货单据是否齐全、准确。

•检查食品原料的储存条件是否符合要求，如温度、湿度等。

3.2 食品加工•检查食品加工过程中是否存在交叉污染的情况。

•检查食品加工设备的清洁卫生情况。

•检查食品加工工艺是否符合要求，如温度、时间等。

3.3 设备卫生•检查设备表面是否清洁卫生。

•检查设备内部是否有积存物。

•检查设备运行是否正常，如温度、压力等。

3.4 员工卫生•检查员工是否有健康证明。

•检查员工是否佩戴卫生帽、口罩等防护用品。

•检查员工是否按照规定的流程操作食品。

3.5 环境卫生•检查餐厅内部的清洁卫生情况，如地面、墙壁、天花板等。

•检查餐厅的垃圾处理情况，如分类、定时清理等。

食品烤箱自检报告表格模板一、自检表格说明本表格用于记录食品烤箱的自检情况，包括检查日期、温度控制、安全设施、清洁卫生等方面的内容。

该表格可用于食品餐饮店、酒店等场所的使用。

二、自检表格模板检查日期温度控制情况安全设施情况清洁卫生情况2021年1月1日温度稳定在设定范围内，未发现异常烤箱门紧闭，安全阀正常面包屑清理干净，内部无污垢2021年2月1日温度正常，但存在一定波动烤箱门正常，但安全阀有松动现象烤盘有残留食物，需要及时清洁2021年3月1日温度控制不准确，有较大波动烤箱门紧闭，但有漏气现象内部有污垢，需要进行更彻底的清理三、自检内容说明3.1 温度控制情况温度控制是食品烤箱使用过程中最为重要的一个方面。

在使用烤箱前，应当将烤箱温度设定到合适的范围内，避免过高或过低。

在烤制过程中，应当定期检查烤箱内部的温度，确保不会对食品造成不良影响。

3.2 安全设施情况食品烤箱的安全设施包括烤箱门、安全阀等。

使用前应确认烤箱门紧闭，确保安全阀正常运行，避免发生过热引起的意外。

3.3 清洁卫生情况烤箱的清洁卫生对于保障食品的卫生与安全至关重要。

在烤制过程中应注意避免食物残渣的不断堆积，同时也应当及时清洗烤盘和烤箱内部。

定期进行全面清理，确保烤箱内部干净卫生。

四、自检表格使用说明自检表格可以在每次使用食品烤箱时进行记录，并在烤箱自检过程中指引检查的重点内容。

检查完成后，可以按照上述表格模板进行记录，以便于后续使用。

五、总结食品烤箱的使用过程中，烤箱的质量和卫生与烤制出的食品同等重要。

使用自检表格记录烤箱的情况，有利于保证食品烤箱的性能和安全，能够提高烤箱使用效率和食品的质量和卫生。

道路运输自查自纠表格
序号：___________
填表日期：___________
负责人：___________
一、车辆及设备情况
序号 | 车牌号 | 车辆状况 | 设备与工具完好 | 检修及维护记录 | 自检及维护记录 | 备注
二、驾驶员情况
序号 | 姓名 | 驾驶证号 | 驾驶技能 | 疲劳驾驶情况 | 安全知识掌握 | 违章记录 | 备注
三、路线及行车情况
序号 | 行车路线 | 安全隐患点 | 驾驶行为规范 | 安全驾驶速度 | 天气状况 | 突发情况处理 | 备注
四、货物运输情况
序号 | 货物类型 | 装卸作业 | 储存安全 | 危险品运输 | 包装及标识 | 质量检验 | 备注
五、应急救援措施
序号 | 应急预案 | 应急装备 | 应急演练 | 紧急联系方式 | 应急处置规范 | 事故处理流程 | 备注
六、安全管理制度执行情况
序号 | 安全管理制度 | 监督检查 | 教育培训 | 安全奖惩 | 安全记录 | 安全风险评估 | 备注
以上内容由负责人核查并填写，现场相关工作人员进行自查与记录。

填表完毕后，应在规定时间内归档保存，以备随时查阅。

自查人员签名：___________
负责人签名：___________
日期：___________
备注：自查表格内容应详实完整，如有疑问或发现问题应及时报告负责人并进行整改。

道路运输安全事关人身安全和社会公共安全，各部门工作人员应时刻保持高度警惕，严格遵守相关规定和安全管理制度，确保道路运输作业的安全顺利进行。