乙状窦前入路显微手术切除岩斜区肿瘤

・经验交流・乙状窦前入路显微手术切除岩斜区肿瘤张万宏，吕然博，王景波，韩玉河，宋传臣，范学飞，张建平，李国建
（河南省开封铁路医院神经外科，河南开封!"#$$%）
关键词：岩骨斜坡；肿瘤；颞骨岩部；显微外科手术
中图分类号：&’#()(*(文献标识码：+文章编号：($$",(#-$（-$$#）$(,$$#’,$-
岩斜区由于解剖位置深在，周围结构复杂，手术暴露和处理相当困难。

近年来通过乙状窦前入路切除-%例岩斜区肿瘤，效果满意，现报道如下。

!资料与方法
!)!一般资料
-%例病人中男(%例，女($例；年龄-(!’(岁，平均!%岁。

病程%个月至(年，平均-(个月。

脑膜瘤.例，神经鞘瘤/例，胆脂瘤’例。

临床表现：头痛、头晕(-例次，复视’例次，行走不稳(!例次，听力下降’例次，面部麻木及疼痛(’例次。

神经系统检查：眼底水肿/例次，动眼神经受累%例次，三叉神经受累#例次，外展神经受累%例次，面神经受累’例次，后组脑神经受累-例次，肢体共济失调"例次。

全部病人均行头颅+0扫描，(%例行1&2检查。

肿瘤均呈幕上下生长。

!)"手术方法
全部病人均在全麻下行显微手术，采用幕上下联合乙状窦前岩骨入路切除肿瘤。

乳突位于最高点，手术以乳突根部为中心行“3”型切口———自耳前颧弓水平开始向后绕耳廓止于乳突尖下方。

颞枕部跨横窦形成一游离骨瓣，用高速磨钻切除乳突和颞骨岩部，其范围为岩大神经外侧的弓状隆起处，在横窦上方平行剪开幕上硬膜弯向颞底，结扎岩上窦，打开456748699三角，平行于岩上窦切开硬膜至小脑幕游离缘，抬起颞叶，向下牵开小脑，暴露岩斜区，切除肿瘤。

"结果
显微镜下全切(’例，其中脑膜瘤’例，神经鞘瘤#例，胆脂瘤#例；其余"例次全切。

/例出院前症状完全消失，(例外展神经受累，!例面听及三叉神经损害较术前加重。

出现脑脊液漏-例，颅内感染(例，均治愈。

(例因:6;;<’=静脉结扎，术后出现一过性失语。

随访时间为/!!/个月，随访期间无死亡病例及影响生活的后遗症，术后病人的>?@评分!.$分。

#讨论
#)!岩骨切除的解剖学依据
术前曾通过!例头颅标本显微解剖学研究，显示岩大神经是磨除颞骨岩部的重要标志，颧弓根到弓状隆起的距离约%#88，弓状隆起到岩大神经的距离为#88，岩大神经的外侧为弓状隆起，半规管位于前庭的后上，前半规管突向颅中窝底，多数位于弓状隆起最高点前方的斜坡中。

通过-%例手术，作者认为切除岩骨到弓状隆起的外侧即可达到理想的操作空间，术后无听力的损害。

因此，通过岩大神经可定位颞骨岩部切除的范围———弓状隆起的外侧。

#)":6;;<’=静脉的保护
:6;;<’=静脉是颞叶回流的主要静脉，有时汇入横窦的距离较短，术中易撕裂出血。

术中保护此静脉非常重要，对于颞叶牵拉较紧的病人，可游离一段:6;;<’=静脉，使颞叶抬高而保护此静脉，有助于脑水肿的预防。

本组(例术中误伤:6;;<’=静脉，术后出现一过性失语，而未发生永久性失语，支持刘庆良等［(］报道的观点。

#)#神经的保护及手术技巧
切开小脑幕到游离缘时易损伤外展神经，外展神经位于小脑幕游离缘的下方，紧贴小脑幕，因此切开时首先将小脑幕游离缘抬起，使其与外展神经分离后再切开。

分离肿瘤与脑干神经根和血管的粘连
第((卷第(期-$$#年-月
中国耳鼻咽喉颅底外科杂志
+A B9<=<C D7596E D F G4D5A B9D E65H9I D E D I H,@J7E E K6=<@75I<5H
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作者简介：张万宏，男，主治医师。

时，要从正常结构开始，尽量锐性分离，切忌牵拉，如
果肿瘤同血管神经粘连紧密，不宜强行分离，否则后果严重。

本组!例脑膜瘤及!例神经鞘瘤均因同脑干、神经、血管粘连紧密而未全切。

电烧时，尽可能用小电流双极，减少对脑干的影响。

因肿瘤的全切取决定于肿瘤的大小、血运、同脑干的粘连程度及对颅底的侵犯等多种因素，因此，在保存生存质量的前
提下尽可能的多切肿瘤。

"#$%&’等［(］
报道应用!)刀治疗直径为!&*的岩斜区脑膜瘤可获得满意效
果。

因此，对于术后残余肿瘤可用!)
刀放射治疗。

!+"术后并发症的预防及处理
脑脊液漏是术后常见并发症。

,-#*%./等［!
］
认为任何开颅手术均有发生脑脊液漏的可能。

文献报道其发生率为0+(12"3!2。

本组(例术后脑脊液漏，是由于术中硬脑膜缝合不严密。

因此，术中注意将乳突小房用骨蜡严密封闭、硬膜严密缝合、空腔用脂肪或肌肉填塞，脑脊液漏一旦发生应及时腰穿引流。

脑干损伤是术后死亡的主要原因，术中牵拉、肿瘤和脑干界膜消失及脑干供血血管的切断都可造
成严重的脑干损害
［4］。

术中尽可能减少牵拉，保护其供应血管，必要时肿瘤次全切以保护脑干。

我们认为此入路处理岩斜区病变有以下优点：
#缩短手术操作距离。

$避免重要神经、
血管牵拉，易保护5%$$6’7静脉。

%暴露广泛，
易显示肿瘤和脑干的关系，可以早期处理肿瘤基底，减少术中出血［1］。

其缺点是：#手术入路费时费力。

$硬膜缝合不严或乳突小房未处理好时易并发脑脊液漏、颅内感染。

因此，我们认为对于岩斜区向中颅凹底生长的肿瘤是此入路最佳适应症。

参考文献：
［3］刘庆良，王忠诚，张俊廷8颞枕入路5%$$6’7静脉术中结扎失
语分析［9］8中华神经外科杂志，3::;，3!（(）：:1<:;+［(］"#$%&’=>，5#.7?-@/5A ，B -./C D -E F %A ，6G %E +H %.%I
6*6.G -?J 6G @-&E D K %E*6.D .I D -*%7$L 7G 6@6-G %&G D &@%/D -7#@I 6@L ［9］+M 6#@-)7#@I 6@L
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［4］"&%*-@.D R ，A %G D -P ，"J @D %.-S ，6G %E +"#$G 6*J -@%E ，7#$-&&D J
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，3::(，;0（4）：1N N <1::+（修回日期：(Y Y 4<Y 1<(;
）作者简介：金斌，男，副主任医师。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗
金
斌，董
频
（上海交通大学附属第一人民医院耳鼻喉)头颈外科，上海(Y Y Y N Y
）关
键
词：内翻性乳头状瘤；鼻腔鼻窦；外科手术
中图分类号：>;01+(
文献标识码：R
文章编号：3Y Y ;<31(Y （(Y Y 1）Y 3<Y Y 1;<Y (
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔良性肿瘤，但
因其侵袭性强、复发率高及有一定的恶变率而受到临床的重视。

外科手术治疗是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的主要治疗方法，过去常规运用鼻外径路方法，
主要包括鼻侧切开术和面正中掀翻术切除肿瘤
［3］。

近年部分学者对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤采用鼻内
镜手术治疗，取得良好的近期疗效［(］。

收集我科
3::("(Y Y (年运用鼻侧切开术和鼻内镜手术两种
外科手术治疗的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Y 例，分析报道如下。

#资料与方法
#+#一般资料
自3::("(Y Y (年我科共收治鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Y 例，男3!例，女;例；年龄30"0N 岁，
张万宏，等：乙状窦前入路显微手术切除岩斜区肿瘤
第0期。