电子病历系统规范化运行知识培训培训课件

出院小结 病程记录 三级医师查房 上级医师查房 住院志
封面
其它
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三、病历中所有签名必须手签，不行打印在病历后再次 套印；所书写的时间必须手签名，不打印；时间需具 体到分钟，必要时加印手指印。
四、首次病程记录、入院病情介绍（病史特点）、上级 医师查房（病史特点、诊断依据）禁止粘贴、雷同， 不符合要求，及易产生医疗纠纷。
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手术医嘱重整医嘱要求
1、手术医嘱、重整医嘱要求规范，“手术医嘱、重整医嘱 ”字样下必须要划红线；如图
2、长期、临时医嘱开写后应及时打印，医师手动签名； 护理人员核对无误后签名，方可生效。
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• 术前预防性用药： 术后30分钟前使用，医嘱开写要规范，护理人员需及时执行
• 电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与 数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和 指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
• 电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，
五、病程记录不得每次雷同、粘贴（病情在不断的演变， 治疗方案也会因病情而改变，治疗效果也在不断的转 归，因此病程记录需按实际情况记录，不得为方便存 在偷懒的现象存在）
六、手术同意书、麻醉同意书、授权委托书、特殊诊疗 同意书等电子内容必须填写完整、准确，不得有空项， 空项处仅限于签字及时间。
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取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构
对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
ห้องสมุดไป่ตู้
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医嘱的书写要求
病人入院后经过仔细诊查后首先是开具医嘱，具体要求如下： 1、先开临时医嘱，皮试必需提前15－20min开具； 2、皮试试验结果出来后，依据具体情况，再开具其它医嘱
（注：要求护理人员及时仔细核对无误后，方可签名执行后） 3、抗生素医嘱开写的要求： （1）在皮试试验结果必须为阴性后方可开写；
（2）无论是长期医嘱还是临时医嘱必须较皮试医嘱晚 20min开具。 4、临时医嘱应用频次必须默认为ST,禁止使用Qid 、Bid、Tid、Qid或中文
类似字样代替。
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如图：
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长期医嘱、临时医嘱要写清剂型、剂量、用法、用量、及 先后、主次顺序；如图：
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一、病历书写具体要求：病历在书写时，诊断信息要书写详细 ，有助于各科 室的操作，特别是辅检和今后联网的居民健 康档案。
二123、规、、、病入住授范院院权历》病须委的要情知托格介求绍式和及各归项12、、档医临 长顺疗时期医医序文嘱嘱：书1书、写严12、、2格、临长按时期时医医照间嘱嘱《概2念00及首8程版顺病序：历患书者写 入院后：首先书写
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长期医嘱的开写要求
1、长期医嘱的中文开写，不得出现中英文混写或英文简写字符代替，具体要求 如下：（1）开写要规范、标准、不可套写 例如：护理级别开写后，再次开写 收费医嘱（2）长期医嘱中频次不得用ST代替，只能使用Qid 、Bid、Tid、Qid 或中文类似字样代替。 2、不论上长期医嘱还是临时医嘱中必须先开写溶液（如：0.9%氯化钠注射液、 10%葡萄糖注射液）再开写溶质（如：奥美拉唑粉针剂、头孢曲松针剂）如下图：
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七、手术科室、非手术科室的住院志，因科室不同而存在差 异，因此不得套用和随意思改用模版。
八、诊断需完整、准确，不得存在漏诊、误诊；辅助检查存 在异常的，必须在病程记录中进行详细记录并分析，病情 重、危的患者需告知患者家属或至亲，并要求家属签名并 印，防止病情反复或其它意外引起纠纷。
九、各科室医疗方书必须做到打印及时，且与电子病历同步； 对于打印不及时，视为无效病历(注：因主各项签字必履 行不到位、无真实性、及时性、准确性，如医嘱医护无法 签字确认核对，病历中医师不签名，不能体现核对审查， 患者无签名无法认同，很容易引起医疗纠纷)
• 电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化 而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然 趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应 用的起步。
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记 录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管 理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信 息。
十、病人在出院时必须完成各种医疗文书的书写（包括电子 病子、纸质），今后将启动锁定功能。大部分科室及医务 人员普遍存在，必须扭转这种局面，防止纠纷的发生。
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门诊处方的开写
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严格按照处方书写规范书写处方，开写处方进必须清 清剂量、剂型，分组要明用法、用量要标清；冠签 要及时规范，必药及审核人签名后方可发药如下图：
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• 病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、 医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电 子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、 处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病 人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。