肾功能减退患者抗菌药物的应用

肾功能减退患者抗菌药物的应用肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23表1 根据肌酐清除率估算调整用药肌肝清除率（ml/min）损害程度给药剂量90～120 正常正常剂量50～80 轻度损害1/2～2/310～50 中度损害1/5～1/2<10 重度损害1/10～1/5表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药药物主要排泄途径常规用量肌肝清除率用法用量头孢拉定肾0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h 15～20ml/min 0.25g q6h <15ml/min 0.25g q12h头孢唑林肾0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h 20～50ml/min 0.5g q8h10～20ml/min 0.25g q12h<10ml/min 0.25g q24h头孢硫脒肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢替安肾0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢呋辛肾0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h 10～20ml/min 0.75g q12h<10ml/min 0.75g q24h头孢西丁肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h 10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h 5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h <5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h头孢美唑肾0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h 30～60ml/min 0.5g q12h 10～30ml/min 0.25g q12h <10ml/min 0.1g q12h头孢他啶肾 1.0～2.0g q8h～q12h 31～50ml/min 1.0g q12h 16～30ml/min 1.0g q24h 6～15ml/min 0.5g q24h <5ml/min 0.5g q48h头孢唑肟肾 1.0～2.0g q8h～q12h 50～79ml/min 0.5g q8h5~49ml/min 0.25~0.5g q12h0~4ml/min 0.5g q48h或0.25g q24h头孢地嗪肾>肝 1.0g q12h10~30ml/min 0.5~1.0g q12h<10ml/min 0.25~0.5g q12h 头孢曲松肾>肝 1.0～2.0g q24h <10ml/min 1.0g q24h头孢匹胺肝>肾0.5g～1.0g q12h <10ml/min需调整剂量和给药间隔头孢米诺肾 1.0g q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢吡肟肾 1.0～2.0g q12h10~30ml/min 1.0g q12h<10ml/min 0.5g q12h头孢匹罗肾 1.0～2.0g q12h >50ml/min 1.0g q12h 20~50ml/min 0.5g q12h <20ml/min 0.5g q24h阿莫西林克拉维酸钾肾 1.2g q8h 未详细说明，可根据CCr估算哌拉西林他唑巴坦肾>肝 4.5g q6h～q12h>40ml/min 4.5g q6h q8h20~40ml/min 4.5g q8h<20ml/min 4.5g q12h头胞哌酮舒巴坦肝≈肾 1.5g～3.0g q8h～q12h15~30ml/min 3.0g q12h<15ml/min 1.5g q12h头孢哌酮他唑巴坦肝≈肾 2.0g q8h～q12h <30ml/min 2.0g q12h亚胺培南西司他丁钠肾0.5g～1.0g q6h～q8h41～70 0.5g～1.0g q6h～q8h21～40 0.5g～1.0g q6h～q12h6～20 0.5g～1.0g q12h美罗培南肾0.5g～1.0g q8h <50ml/min需调整剂量和给药间隔阿奇霉素肝0.5g qd 无需调整剂量万古霉素肾0.5g～1.0g q6h～q12h 肾毒性，根据血药浓度调整，或根据CCr调整替考拉宁肾首剂0.4g，维持0.2g qd 40～60 减半量使用<40 1/3量使用利奈唑胺0.4～0.6g q12h 无需调整剂量左氧氟沙星肾0.5g qd>50ml/min 0.5g q24h20~50ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.25g q24h<20ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.125g q24h环丙沙星肾0.1～0.2g q12h 未详细说明，可根据CCr估算莫西沙星肝>肾0.4g qd 无需调整剂量氨基糖苷类肾毒性，避免使用。

抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。

《血管导管相关感染预防与控制指南》《抗菌药物临床应用指导原则》考试题荣成市石岛人民医院一、填空题1、抗菌药物预防性给药途径大部分为，应在、前小时内或时给药，在输注完毕后开始手术。

2、静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为和。

3、血管导管相关感染，是指留置血管导管期间及拔除血管导管后________小时发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括________ _感染和_________感染。

4、如手术时间超过小时或超过以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次抗菌药物。

5、中心静脉置管成年人首先的留置导管部位_________，其次选__________。

6、中心静脉置管后连续输液______或者_______后，应当及时更换输液管路，输血时，应在完成每个单位输血或每隔_________小时更换_________和__________。

7、中心静脉置管后，单独输注静脉内脂肪剂时，应每隔________小时更换输液装置。

8、牙齿发育期使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故_______和__________不可使用。

9、耐甲氧西林的葡萄球菌治疗首选________。

10、清洁手术的预防用药时间不超过小时，心脏手术可视情况延长至小时。

二、单项选择题1、妊娠期可选用的抗菌药物有（）A庆大霉素 B环丙沙星 C克拉霉素 D哌拉西林2、对产生超广谱β–内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选抗生素。

（）A 碳青霉烯类B 氯霉素类C 大环内酯类D 氨基糖苷类3、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为:( )A氯霉素 B庆大霉素 C红霉素酯化物 D利福平4、正确的抗菌治疗方案需考虑：（）A．患者感染病情 B.感染的病原菌种类 C.抗菌药作用特点 D.以上3项5、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：( )A.慢支急性发作B.病原菌尚未查明的严重细菌感染C.急性肾盂肾炎D.急性细菌性肺炎6、维持性血液透析导管宜选用（）A锁骨下静脉 B颈静脉 C股静脉 D动静脉内瘘7、中心静脉导管及PICC，应注意（）A 尽量增加三通装置的使用，以减少端口的来回断开和连接B保持导管连接端口的清洁，每次注射药物前应对端口周边进行消毒C消毒端口时，消毒后不应待干立即注射药物，D端口内有血迹等污染时，必须将污染血迹清除干净8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当( )内尽快拔除导管。

附件1: 抗菌药物预防性应用基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。

对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

4.通常不宜预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

5.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，不需预防用抗菌药物。

仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长(超过3小时或失血量大＞1500ml)污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄；肿瘤；糖尿病；免疫缺陷等高危人群。

(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，此类手术需预防用抗菌药物。

(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

6.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法。

(1)药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

抗菌药物临床应用指导原则节选一、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。

但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

（三）抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

抗菌药物临床应用指导原则中国卫生部（2015年）前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。

抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。

《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。

《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

对上述内容有以下几点说明。

1.本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。

2.本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。

3.本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。

4.为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。

抗菌药物合理使用规范应根据药物的特点、患者的情况和感染部位选择合适的给药途径。

口服给药方便、经济，但对于严重感染或胃肠道吸收不良的患者，应考虑静脉给药。

对于局部感染，可选用外用或局部给药途径。

4．疗程：应根据病情和药物特点制订合理的疗程，一般情况下，疗程应不少于7天，严重感染或病情复杂的患者可适当延长疗程。

5．联合用药：应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案，以提高治疗效果和预防耐药性发生。

二、抗菌药物治疗性应用的注意事项一）严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应临床医师应仔细掌握各种抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应，严格按照药物说明书和临床指南使用抗菌药物，避免滥用和误用。

二）合理使用广谱抗菌药物广谱抗菌药物具有广泛的抗菌活性，但容易导致细菌耐药性的发生。

因此，在使用广谱抗菌药物时，应严格掌握适应证，避免滥用和过度使用，同时应加强细菌耐药性监测和控制。

三）避免不必要的联合用药联合用药可以提高治疗效果和预防耐药性发生，但不必要的联合用药会增加不良反应和药物费用，同时也容易导致细菌耐药性的发生。

因此，在选择联合用药方案时，应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案。

四）避免滥用抗菌药物抗菌药物的滥用会导致细菌耐药性的发生和传播，加重患者病情，增加治疗费用，甚至危及生命。

因此，临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用和误用抗菌药物。

五）加强细菌耐药性监测和控制细菌耐药性是当前临床治疗面临的严峻问题，加强细菌耐药性监测和控制是保障抗菌药物临床合理使用的重要措施。

临床医师应加强对细菌耐药性的了解和掌握，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的发生和传播。

1.对于轻症感染，应该选择口服吸收完全的抗菌药物进行治疗，而不必采用静脉或肌内注射给药。

对于重症感染和全身性感染患者，初始治疗应该采用静脉给药，以确保药效。

当病情好转后，应该及早转为口服给药。

2.局部应用抗菌药物应该尽量避免。