医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审

护理部医院等级评审自查情况汇报尊敬的评审委员会成员：我代表护理部向评审委员会提交我部门近期的自查情况汇报。

经过我们全体员工的共同努力，我们积极参与自查工作，以确保我们的医院能够达到评审委员会设定的最高标准。

在本次自查中，我们主要关注以下几个方面的内容：护理人员的资源配置，患者安全与质量管理，护理流程和操作规范，感染控制和医疗废物管理。

首先，我们对护理人员的资源配置进行了评估。

我们要保证每个护理单位都有足够的护理人员，以确保合理的护理负荷和高质量的护理服务。

通过自查，我们发现了一些问题，比如某些病区人员不足，导致护理工作压力过大。

为解决这个问题，我们已经提出了具体的人员配备方案，并计划在下个季度内逐步增加人员的数量。

其次，我们对患者安全与质量管理进行了详细的自查。

我们重点关注了医疗错误的发生率、满意度调查、不良事件报告和监测、医疗设备的正常运行等方面。

通过自查，我们发现了一些问题，例如满意度调查结果显示有些患者对我们的服务不够满意，不良事件报告和监测中发现了一些事件并没有及时报告和处理。

为了改善这些问题，我们已经制定了相关的培训计划，加强了护理质量管理的监督和检查力度，并加强了与患者间的沟通。

第三，我们对护理流程和操作规范进行了全面的自查。

我们重点关注了手卫生、药物管理、危重病患者护理、疼痛管理等方面。

通过自查，我们发现了一些问题，例如有些护士没有按照规定的程序和要求进行手卫生，药物管理中存在一些不规范操作等。

为了改善这些问题，我们已经进行了相关培训，加强了对规范操作的宣传和培训，以提高整体的护理流程。

最后，我们对感染控制和医疗废物管理进行了自查。

我们重点关注了消毒和无菌操作、废物分类和处理等方面。

通过自查，我们发现了一些问题，例如一些护士的消毒和无菌操作不够规范，废物分类和处理有一些不当的行为。

为了改善这些问题，我们已经加强了相关操作的培训和检查，并加强了对废物分类和处理的监督。

总的来说，通过自查，我们发现了一些存在的问题，并已经提出了相应的改进措施。

三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。

现将我院自查情况报告如下。

一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。

2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。

二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。

通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。

（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。

近年来，医院未发生重大医疗事故。

（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。

患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。

2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。

通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。

（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。

3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。

通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。

（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。

医德医风工作督查情况及改进措施根据医院“二甲办”的要求，政工科随督查小组到各科室检查督导医德医风工作情况，因当天上午即时通知随查，没有来得及设计更科学周详的检查标准，现场确定了四项检查内容：一是医德规范内容有哪几条？二是我院医院文化理念有哪九条？三是医疗或护理核心制度有几条？落实情况如何。

四是以接名片为内容查医务人员礼仪情况。

以后，在周一行政查房期间，多次深入科室进行督查医德医风工作。

主要情况如下。

一、医德规范问题。

1988年卫生部下发了医务人员医德规范实施办法，里边规定了七条医德规范内容。

两个院区医护人员均难以回答齐全。

二、医院文化理念问题。

目前，医院已经确定了的医院文化有九大理念，主要包括医院精神、医院核心价值观、医院院训、医院宗旨、医院作风、医院管理理念、经营理念、服务理念、人才理念。

通过督查发现，对以上理念较为熟知的是医院服务理念、医院精神两种理念。

对其他理念少有完全答对者，主要是互相混淆，张冠李戴，有的只答对某种理念的一半的内容，有的则是在提示上半句后，才能答出下半句。

在老院区的督查中，我们另加了医院院歌名和医院院徽形状的调查，答对者了了，有的将院歌《我们明天更辉煌》说成《我们明天更美好》，院徽由于确定较晚，无人知之，虽然已在新院区和医院新近印发的材料中加印。

一些医务人员之所以对医院服务理念、医院精神两种理念较为熟知，是因为服务理念在确定后，于今年四月份开展了围绕医院服务理念的演讲比赛活动，医院精神一则岳院长在全院会上专门诠解过，二则是因为已于2009年制定，中间在医务人员业务考试中，曾经考试过，三则在对近两年招聘的大学生中专门培训过。

这说明，医院文化只有通过更多的活动、更动的诠解，更多的布道，更多的故事教育才能收到更好的效果。

三、核心制度问题。

无论是医生还是护理，或者接受提问的科主任、护士长，多数能医生知道医疗核心制度有16条，多数护士知道护理核心制度有15条，问及具体名称则回答相对不熟。

医院三甲评审工作计划
根据医院三级甲等评审工作的安排，确定以下工作计划：
一、制定评审准备工作计划
1. 组织相关人员进行评审准备工作会议，明确各自任务和工作内容。

2. 审查医院各项指标数据，进行数据的整理和分析，制作评审报告。

3. 安排医院相关部门负责人和工作人员进行内部自查，确保各项指标符合评审要求。

二、组织评审过程
1. 组织筹备医院各项准备工作，保障评审活动的顺利进行。

2. 安排评审专家对医院进行评审，确保评审活动的客观性和公正性。

3. 协调医院各部门积极配合评审工作，提供所需的资料和信息。

三、整改工作
1. 对评审中存在的问题和不足进行汇总和分析，制定整改方案。

2. 督促各部门按照整改方案，认真整改问题，做好跟踪工作。

3. 根据评审结果，总结经验，为医院提升医疗服务水平提供有效的参考。

四、总结和提升
1. 对评审工作进行总结，制作评审总结报告。

2. 组织医院相关人员开展评审经验交流会，共同总结经验，提出改进意见。

3. 根据评审结果，继续完善医院的管理制度和医疗服务质量，持续提升医院的整体水平。

医院等级评审自查报告一、概述医院等级评审是对医院进行综合评估和等级划分的过程，旨在促进医疗质量的提升，提高患者就医满意度。

我院作为一家三级甲等综合性医院，一直致力于提供高质量的医疗服务。

为了确保自身能够达到国家设定的等级评审标准，特开展医院等级评审自查工作，本报告将对我院在医疗质量、医疗设备、人员配置、患者满意度等方面进行自查和总结。

二、医疗质量1.严格执行医疗质量管理制度，建立健全各项规章制度，确保医疗质量的可控性和可持续性。

2.加强医疗安全管理，严格落实患者身份核对、手术安全核查等制度，确保患者安全。

3.组织开展医疗质量评估和病例讨论，及时总结经验教训，改进医疗水平。

4.加强医疗事故报告和处理，及时向患者及家属进行沟通，减少医疗纠纷的发生。

三、医疗设备1.定期对医疗设备进行检测和维护，确保设备的正常运行。

2.加强设备使用培训，提高医务人员对设备的操作熟练度。

3.按照国家规定进行设备更新和更新计划，确保设备的先进性和适用性。

四、人员配置1.严格执行医师职业资格制度，规范医师执业行为，提高医师的专业水平。

2.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。

3.合理配置医务人员，确保各科室的医疗服务能力。

五、患者满意度1.建立患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查。

2.加强患者沟通和交流，及时解答患者疑问，提高患者满意度。

3.加强患者隐私保护，确保患者信息的安全性和保密性。

六、总结和建议通过本次医院等级评审自查，我院认真总结了存在的问题和不足，并提出以下建议：1.进一步加强医疗质量管理，建立健全各项规章制度，提高医疗质量的可控性和可持续性。

2.加强医疗安全管理，进一步完善各项制度和流程，确保患者安全。

3.继续加强医疗设备的检测和维护，定期更新和更新计划，提高设备的先进性和适用性。

4.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。

5.进一步加强患者沟通和交流，提高患者满意度。

通过自查和总结，我们相信我院具备了达到国家设定的医院等级评审标准的基础。

xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准,及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：一、加强组织领导,统一思想认识,提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲"评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议,将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务"作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲"评审工作指挥部,下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量,并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责,班子成员分工负责,职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实,件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改,对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。

院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线,帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会,对准备不充分、欠完善的科室找出问题,督促整改。

做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。

各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。

全院上下，加班加点,医院组织了大规模、地毯式的集中培训,培训内容主要为法律法规、部门规章制度,岗位职责；迎评应知应会、新医保政策,各种突发事件的应急预案演练等,形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

三级综合医院评审整改报告评审办：20xx年x月xx日至xx日，省卫计委医院等级评审专家组一行来我院进行了为期三天的三级甲等综合医院评审工作，根据评审专家检查中提出的意见和建议实施如下整改措施：一、继续抓好医院质量与安全管理工作1、根据评审专家反馈意见，医院质量安全委员会于2016年下半年组织全员质量与安全管理培训，而且在以后工作中保证每年至少举办一次，内容包括质量与安全管理意识、质量管理工具的应用及各种数据的分析，进一步增加职工对“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”意义的领会，通过应用质量管理工具及数据分析意识的培训，对存在问题更加深入分析，提出有效整改措施。

质量控制与安全管理办公室牵头，10月底前完成。

2、进一步完善规范科室质量管理制度及组织架构，落实院科两级负责制，强化科主任是科室质量与安全管理第一责任人的意识，加强对科室质量与安全管理执行的日常监管，每季度不低于一次集中督查并形成长效机制。

质量控制与安全管理办公室牵头，长期工作。

3、根据医院运行情况，制定2016年度医院质量管理总体目标及工作方案，并将总体目标层层分解到科室。

质量控制与安全管理办公室牵头， 12月底前完成。

4、建立逐层监管机制，切实体现医院质量与安全管理委员会的决策作用一是医院质量与安全管理委员会汇总并审核各专业质量委员会的会议纪要，并督促落实相关决议；二是各相关职能科室制定的规章制度类、指南类、规范类、质量控制标准类等文件须经各专业质量委员会审核，并报医院质量与安全管理委员会备案，确定生效日期和必要的标识、分发编号，统一印发（发布），并在文件修订后，确定文件的废止。

在此基础上，进一步规范组织架构管理与决策议事流程。

质量控制与安全管理办公室牵头，长期工作。

二、医疗制度落实整改情况1、加大对各项制度尤其是核心制度落实情况的督查力度，加强核心制度的培训学习，继续强化每年一度的三基三严考试考核工作。

医务部牵头，长期工作。

2、根据医院情况对诊疗规范与指南进行一次全面梳理，对不符合本院实际情况的规范指南进行重新修订，医院相关职能科室将统一对多学科临床诊疗规范或操作指南的制定作出规划，计划在下一版的临床诊疗规范或操作指南修订中统一制定并实行。

三乙评审自查情况汇总表
摘要：
一、前言
二、三乙评审自查情况汇总表的概述
三、自查情况的具体内容
1.基本情况
2.存在的问题
3.改进措施
四、总结
正文：
【前言】
三乙评审自查情况汇总表是为了对我国三乙评审工作进行全面了解和评估，发现并解决问题，以促进评审工作的健康发展。

本文将对三乙评审自查情况汇总表进行详细解读，以便为相关工作者提供参考。

【三乙评审自查情况汇总表的概述】
三乙评审自查情况汇总表主要包括以下几个方面：评审工作基本情况的概述、评审过程中存在的问题、针对问题的改进措施以及评审工作总结。

通过这些内容，我们可以全面了解评审工作的现状，为今后的工作提供借鉴。

【自查情况的具体内容】
1.基本情况
评审工作基本情况主要包括评审范围、评审标准、评审方法、评审组织等
方面。

通过对这些方面的自查，可以了解评审工作是否按照规定进行，是否达到预期效果。

2.存在的问题
评审过程中可能存在的问题主要包括评审标准不明确、评审方法不科学、评审组织不严密等。

这些问题可能影响到评审工作的公正性和权威性，需要我们引起重视。

3.改进措施
针对存在的问题，我们需要采取相应的改进措施，如完善评审标准、改进评审方法、加强评审组织等。

这些措施的实施将有助于提高评审工作的质量。

【总结】
总之，三乙评审自查情况汇总表是对评审工作的全面检阅，可以帮助我们发现潜在问题，并采取措施加以改进。