贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称：
学生本人基本情况
姓名性别出生日期年月日民族
身份号码政治面貌户口□城镇□农村家庭人口数个人特长孤残□是□否单亲□是□否低保户□是□否烈士或优抚
对象子女
□是□ 否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）-
家庭成员情况姓名年龄工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生家长
或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）-
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。

请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附件2
贵州省普通高中国家助学金申请表
学校名称：
学生姓名性别
出生
日期
民族政治
面貌
入学
时间
照片
年级班级身份证号
家庭成员情况姓名年龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农业
□非农业
主要
收入来源家庭住址
邮编
联系电话家庭人口总数
家庭
年收入
人均年
收入
申请
助学
金的
主要
理由
申请人签名：年月日
班级
审核
意见
班主任签字：年月日学校
审核
意见
及公
示结
果负责人：签字（公章）：年月日
填表说明：
1、此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2、户籍性质请在相应位置打“√”。

3、此表由学校长期保存。

4、各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。