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学生暑假去向及健康统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好暑假去向及疫苗接种情况统计，谢谢配合。
1、姓名【填空题】
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2、学号【填空题】
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3、手机号【填空题】
________________________
4、当前所在实时位置【多项填空】
地址________________________
经度________________________
纬度________________________
5、今天是否去过/打算去外地？【单选题】
○ 否
○ 是，请具体说明位置
6、当前体温（例：36.1）【填空题】
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7、目前健康码颜色【单选题】
○ 绿色
○ 黄色
○ 红色
8、最近14天内是否有发热、感冒等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
9、近期，家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
10、暑假期间（14天内）是否到过中高风险地区？是否有同确诊或疑似病例接触？【单选题】
○ 否
○ 是，请详细描述
11、疫苗接种情况【单选题】
○ 已完成接种
○ 尚未接种，愿意接种
○ 尚未接种，不愿接种
○ 已接种第一针，等待预约第二针
○ 已接种第一针，成功预约第二针
○ 身体原因，无法接种疫苗
12、请上传接种完成证明文件（健康码页面疫苗接种记录）：【填空题】
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开学前14天学生员工身体状况监测和出
行情况摸排表
背景
为确保学校的安全和预防疾病传播，开学前需要对学生员工的
身体状况进行监测和了解他们的出行情况。
监测措施
1. 每位学生员工需要自觉进行每日体温监测，并记录在下表中。
2. 学生员工还需填写每日的身体状况，包括是否出现咳嗽、喉
咙疼痛、乏力等症状。
3. 学生员工需要提供过去14天内的出行情况，包括是否去过
疫情高风险地区、是否与确诊病例有过接触等。
身体状况监测和出行情况摸排表
注意事项
1. 学生员工应按时填写监测表，并如实填写相关信息。
2. 如有出现体温异常或疑似感染症状，学生员工应及时联系学
校相关部门，并按照相关防控措施进行处理。
3. 学校将严格保密学生员工的个人信息，只用于疫情防控工作。
以上是开学前14天学生员工身体状况监测和出行情况摸排表
的内容，请学校全体学生员工积极配合填写，并共同做好疫情防控
工作。
