护理文书

护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。

医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。

为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。

二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。

三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。

四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。

五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。

2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。

3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。

4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。

5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。

如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。

6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。

7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。

8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。

护理文书的概念护理文书是指护理工作中记录、整理和汇总患者信息和护理记录的文件。

它主要用来记录患者的基本信息、病史、诊断情况、护理计划、护理记录、护理措施、用药情况、护理效果等内容。

护理文书是护理工作中不可缺少的一部分，它直接关系到患者的护理质量和医疗安全。

其主要作用有以下几个方面：首先，护理文书能规范护理记录和信息传递。

在护理工作中，护理人员会面对大量的患者信息和护理记录，如果没有统一的规范和格式，容易造成混乱和信息遗漏。

而通过使用护理文书，可以规范护理记录的内容、格式和要求，确保护理记录的完整性和准确性。

同时，护理文书也能方便护理人员之间的信息传递和交流，提高工作效率和协作效果。

其次，护理文书是质量监控和质量评估的重要依据。

通过对护理文书的内容和记录进行审查和分析，可以及时发现护理工作中存在的问题和不足，有针对性地进行改进和提高护理质量。

同时，护理文书也是评估护理工作质量和护理效果的重要依据，它可以反映出患者的病情变化和护理效果，为医疗决策和诊疗提供客观依据。

再次，护理文书是患者护理安全和合法权益的保障。

护理文书中记录了患者的病情、护理措施和用药情况等重要信息，它能够帮助护理人员及时掌握患者的最新状况，及时发现并处理患者的异常情况，确保患者的安全和护理质量。

同时，护理文书也是患者合法权益的重要证据，它能够帮助患者维护自己的合法权益，保障医疗安全和医疗质量。

最后，护理文书是护理教学和科研的重要依据。

通过对护理文书的研究和分析，可以总结护理工作中的经验和教训，为护理教学和培训提供重要依据和案例。

同时，护理文书也是护理科研的重要数据来源，通过分析护理文书中的信息和记录，可以为护理研究提供重要参考和依据，推动护理科研的发展和进步。

总之，护理文书在护理工作中具有重要的作用和意义，它不仅仅是一份记录和汇总患者信息的文件，更是护理工作中不可或缺的一部分。

只有充分重视和规范护理文书的记录和使用，才能够保障患者护理质量和医疗安全，促进护理工作的健康发展。

护理文书分析及整改措施本文将从护理文书的概念入手，对护理文书的重要性进行阐述，并结合实践中常见的一些问题进行分析和整改措施。

一、护理文书的概念护理文书是指在护理过程中，护理人员按规定的格式和要求记录、反映和记录护理情况、工作成果和效果的一种书面记录。

护理文书是护理质量的重要组成部分，它不但是护士日常工作的必备工具，也是医院质量管理、医事纠纷处理、医院评审等方面的重要依据。

二、护理文书的重要性护理文书的重要性在于以下几个方面：1. 对患者的诊疗起到重要作用。

护理文书是患者住院期间护理工作的主要记录，是患者康复的重要依据。

准确、规范、及时的护理记录，能够为医生提供有效信息和诊断依据，有助于制定更加科学、准确的治疗方案，为患者的康复提供有力保障。

2. 对医护人员的工作起到指导和监督作用。

护理文书不仅是护理工作的记录，也是医护人员之间交流的桥梁。

护理文书的规范性、准确性、完整性和时效性，能够对护士的护理工作起到指导和监督作用，也有助于医生对患者情况的全面掌握，减少误诊、漏诊的发生。

3. 对医院的质量管理起到重要作用。

护理文书是医院内部质量管理的重要依据，能够帮助医院及时了解医疗质量，并为医院的科学、有效管理提供数据和依据。

三、护理文书存在的问题尽管护理文书的重要性不言而喻，但在实际操作中，护理文书仍然存在着一些问题：1. 护理记录不规范护理文书规范性不足是护理过程中经常出现的问题。

部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书的规范性不高，表达不清晰、不简洁，给后续工作带来困难。

2. 护理记录不全面护理记录不全面也是一个常见的问题。

有的护理人员只重视护理重点，而忽略了一些重要信息的记录，如患者卫生习惯、社会背景等，这些信息对病情的判断和治疗很有帮助。

3. 护理记录不及时护理记录不及时也是一个比较严重的问题。

不及时记录会导致护理过程中的重要信息遗漏，工作成果无法得到体现和检验，严重影响患者的治疗和康复。

护理文书名词解释护理文书是护士从事服务活动的过程中，按照专业的护理诊断准则，结合病人护理需要，用专业医疗表达方式写成的一种文书，它把护理过程中发生的各种活动记录在一起，并用于评价和证明病人护理实践水平，了解病情变化及处理过程，为社会保险报销充当依据，以便帮助医务人员完成对病人护理情况的理解和诊断，用以保障病人护理质量和有效性。

护理文书包括病历、护理记录、病人出入院记录、医嘱执行记录、体温单、干预护理报告、医学教育记录、术前准备记录、术中管理记录、输血记录、输液记录、病患出院小结、死亡小结等。

病历是护士和医生根据病人的病史、观察录、诊断结果、临床护理记录、实验室检查结果及日常护理行为等，整理病情出现转变情况，病人健康状况及护理情况，用途明确、细致全面的简历形式记录在一起，并定期跟踪追踪病人病情变化，以便护士和医生能全面掌握病人病情，为临床决策和科学护理提供依据。

护理记录是病人护理活动中护士进行非计划性护理、指导病人自我护理、实施病人看护、辅助医生实施仪式手术以及机械性护理活动过程中，护士根据一定的护理流程，记录病人当时情况、诊断护理、宣教及所采取的护理措施等，以便护士和其他团队成员能够更好地了解病人的护理情况。

病人出入院记录是记录病人进入医院以及出院的情况的文书，其中包括进出院时间、进出院病情状况、医嘱执行情况及保险给付等。

医嘱执行记录是记录护士在病人诊疗过程中执行的医嘱，记录内容主要是医生医嘱的发布、执行时间及负责护士等，旨在检查和核实医嘱执行的情况，以及护士是否按照执行说明进行执行。

体温单是记录病人进出院时、日常护理及就诊期间，病人体温及体征情况的文书。

干预护理报告是护士在实施护理活动中及时发现病人的异常情况，指导病人的症状调节，提出有效的护理干预措施，并记录病人状态观察及护理活动过程等，旨在建立一次护理干预成功案例，用以指导下次护理活动。

医学教育记录是医学教育工作者向病人、家属、社区等推广医学知识及健康知识时，对教育内容、授课方式、教育效果及改善措施等记录在文书上的记录，以便评价医学教育工作的有效性和成效，并不断提高医学教育的水平。

护理文书护理文书的定义护理文书是指护士在执行护理工作时编写的记录文书，旨在对患者的护理状态进行系统和全面的记录。

这些文书包括护理评估、护理计划、护理措施、护理记录和护理评价等。

护理文书的内容1. 护理评估表：护理评估表是护士在初次接触患者后，对患者进行全面和系统的评估所形成的文书。

护理评估表主要包括患者的基本信息、生理指标、心理状态、社会支持和家庭背景等内容。

这些评估信息有助于护士更好地了解患者的病情和需求，从而制定合理的护理计划。

2. 护理计划：护理计划是根据护理评估结果，制定的详细的护理工作计划。

它包括护理目标、护理措施和护理评估指标。

护理计划的编写应考虑到患者的个体差异，制定出针对性强、可操作性高的护理措施。

3. 护理措施记录：护理措施记录是记录护士在执行护理计划中所采取的相关措施的文书。

这些措施包括患者的基础护理、技术护理和心理护理等内容。

护士在执行护理措施时，应认真记录相关操作的具体细节和效果，以便今后的护理评估和调整。

4. 护理记录：护理记录是对患者在护理过程中各项指标、变化和护理效果进行记录的文书。

护理记录包括了患者的生命体征、疼痛程度、特殊情况、药物使用、检查结果等信息。

合理的护理记录有助于医务人员及时了解患者的状况，作出相应的干预和治疗。

5. 护理评价：护理评价是针对护理过程中护理措施的有效性以及患者康复程度等进行的客观评价。

护理评价需要根据患者的病情、护理计划和实施情况进行，确保评价结果准确、全面和客观。

护理文书的编写要点1. 准确性：护理文书应准确反映患者的实际情况。

在记录时，应客观地描述患者的病情变化、护理措施和效果等，不得有主观臆测和夸大以及省略关键信息的情况。

2. 完整性：护理文书应包含患者的全面信息，不应遗漏重要的资料。

护士在编写护理文书时，应细致入微地记录患者的生理指标、病史、用药情况等重要信息，确保文书的完整性。

3. 规范性：护理文书的编写需要符合规范化的要求。

护理文书模板范文一、患者基本信息姓名：性别：年龄：病历号：科室：住院日期：诊断：二、护理评估记录患者目前状态描述：（如：患者意识清晰，语言表达流畅，但行动不便，需辅助行走。

）主要护理问题：（如：行动不便、营养摄入不足、心理压力大等。

）三、护理计划与目标护理计划：（如：定期进行康复训练，提高行动能力；增加营养摄入，改善饮食结构；进行心理疏导，减轻压力。

）护理目标：（如：帮助患者提高行走能力，保证营养充足，改善患者心理状态。

）四、护理措施与执行具体护理措施：（如：每日定时进行康复训练，制定个性化饮食计划，定期进行心理评估与疏导。

）护理措施执行情况：（如：康复训练按计划进行，患者配合度高；饮食计划得到患者及家属的积极响应；心理疏导效果显著。

）五、患者反应与监测患者反应：（如：患者表示康复训练后，行走能力有所提高；饮食改善后，体力状态明显改善；心情变得更加愉悦。

）生理指标监测：（如：血压、心率、体温等均保持稳定，未见异常。

）六、护理效果评价护理效果评价：（如：经过一段时间的护理，患者的行动能力有所提升，营养状况明显改善，心理状态良好，护理目标基本达成。

）七、护理建议与指导针对患者目前状况，建议：（如：继续坚持康复训练，逐步提高行动能力；保持营养均衡，避免高脂肪、高盐食物；定期进行心理评估，保持心情愉悦。

）八、护士签名与日期护士签名：__日期：__年__月__日此模板仅供参考，实际使用时需根据患者的具体情况进行调整和完善。

住院患者护理文书包括一、住院患者护理文书概述住院患者护理文书是指护理人员在住院患者诊疗、护理过程中，为保障患者安全、提高护理质量而制作的各类书面资料。

护理文书是护理工作的重要组成部分，对于记录患者病情、评估患者需求、指导诊疗措施等方面具有重要意义。

二、护理文书的主要类型及内容1.护理记录单：护理记录单是护理文书中最常见的一种，主要包括患者基本信息、病情观察、护理措施、患者主诉和家属需求等内容。

2.护理计划单：护理计划单是根据患者病情和护理评估结果，为患者制定的一份护理计划。

内容包括护理目标、护理措施、实施时间、评价时间等。

3.护理查房记录：护理查房记录是护理人员对患者进行查房过程中，对患者病情、护理措施执行情况、新问题及解决方法等进行记录的文书。

4.护理会诊记录：护理会诊记录是在患者诊疗过程中，护理人员针对患者病情进行的跨科室会诊的交流记录。

内容包括会诊原因、会诊科室、会诊意见等。

5.护理操作记录：护理操作记录是护理人员对患者进行各项护理操作的书面记录，包括操作名称、操作时间、操作人员签名等。

三、护理文书的书写要求与规范1.基本要求：护理文书书写应遵循真实性、准确性、及时性和完整性的原则。

真实反映患者病情、护理过程和结果，确保信息准确无误。

2.书写规范：（1）字体、字号和行间距：采用宋体，字号大小适中，行间距合适，便于阅读。

（2）标题和编号：护理文书标题应简洁明了，编号应统一规范，便于管理。

（3）时间和日期：护理文书应准确标注时间和日期，以便于审查和追溯。

（4）签名和盖章：护理文书应有护理人员签名和科室盖章，以示负责。

四、护理文书的管理与审查1.护理文书保管期限：根据国家和地方相关规定，护理文书保管期限应为3年。

2.护理文书审查制度：（1）自我审查：护理人员在完成护理文书书写后，应进行自我审查，确保文书的真实、准确、及时和完整。

（2）上级审查：护理文书应定期接受上级护理人员的审查，对文书质量进行把控。

护理文书的概念护理文书的概念一、引言护理文书是指护理人员在工作中记录和报告病人病情、护理措施和效果的一种专业文书。

它是医院管理和医疗质量保障的重要组成部分，也是护理人员日常工作中不可或缺的一部分。

二、护理文书的种类1. 护理评估表：包括入院评估表、转科评估表、手术前评估表等，用于对病人进行全面的身体和心理状态评估。

2. 护理计划：根据评估结果制定出具体的护理目标、措施和时间安排，为后续工作提供指导。

3. 护理记录单：包括日常生活活动记录单、体温脉搏呼吸记录单、输液记录单等，用于记录病人各项生命体征指标及其他相关情况。

4. 护理交接班记录单：用于交接班时传递信息，使后续工作能够顺利开展。

5. 抢救记录单：用于紧急情况下对病人进行急救时的详细记录。

三、护理文书的重要性1. 为医院管理提供依据：护理文书是医院管理中不可或缺的一部分，它能够为医院领导提供病人病情和护理工作的详细信息，为决策提供依据。

2. 为医疗质量保障提供支持：护理文书能够记录病人的各项生命体征指标及其他相关情况，能够及时发现问题并采取措施，从而保证医疗质量。

3. 为护理人员提供指导：护理文书是护理人员日常工作中不可或缺的一部分，它能够对工作进行指导和监督，使得工作更加有条不紊。

四、护理文书的编写要求1. 准确性：护理文书应当准确记录病人各项生命体征指标及其他相关情况，避免出现错误和遗漏。

2. 完整性：护理文书应当包含必要的信息，并且要完整记录。

不能出现漏填、漏写等情况。

3. 规范性：护理文书应当符合规范化要求，包括字迹清晰、格式规范等。

4. 及时性：护理文书应当及时记录，不能出现延迟填写或漏填的情况。

5. 保密性：护理文书中包含病人的隐私信息，应当严格保密，避免泄露。

五、护理文书的管理1. 存储管理：护理文书需要进行存储管理，包括分类、整理、归档等工作。

存储环境要求干燥、通风、防潮。

2. 查阅管理：护理文书需要进行查阅管理，包括查阅权限设置、查阅记录等。