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申请单位：（章）年月日申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表1-2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01. 01 青春期保健□01. 02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染病□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 ｘ线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其它□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其它□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治表1-2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批表1-2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：联系人: ：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□产前筛查□产前诊断□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□其他提交文件目录：(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》(3)母婴保健技术服务自查报告(4)母婴保健技术培训合格通知(5)医疗机构执业许可证复印件单位：（盖章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文件：中华人民国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。
7、附表2-3在科室设置情况表的□用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称：服务对象(1)社会(2)部(3)境外人员(4)社会+境外人员机构地址：服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：备注附表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06. 科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□麻醉科(手术室)□03 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 妇性婚检□15.02 生化检验□15.03 分泌检验□04 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.06 遗传检验：细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其他□04.04 分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 X线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼级□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿分泌□19. 其他□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他附表2-3 人员情况附表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页附表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见。
母婴保健技术申请表附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目提交文件目录（1）（2）（3）（4）（5）申请单位（章）2013 年 6 月9 日附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代有人（章）登记号机构性质申请日期2013年6 月9 日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表2-1 填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级一级等登记号医疗机构代码L-04000001-C0001 所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其他 2 隶属1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属4省关系辖市区、5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他 5 主管单位名称服务对象1社会2内部3境外人员4社会境外人员（ 1 ）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男主要负责人姓名性别男出生年月1963.1 专业内科出生年月1963.1 专业内科职务院长职称副主任医师职务院长职称副主任医师最高学历大专最高学历大专服务方式√社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其他床位数30备注附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科√06. 内科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健√07. 外科□01.03更年期保健□01.04 妇女心理行为√08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健√09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□ 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□ 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□ 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□ 麻醉科手术室□03 婚检专科√15. 医学检验科□03.01 男性婚检√15.01 常规检验□03.02 妇性婚检√15.02 生化检验√15.03 内分泌检验√04 妇产科□15.04 临床免疫√04.01 妇科□15.06 遗传检验细胞检验√04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其他□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他√17. 医学影像科□05. 儿科√17.01 X线诊断专业□05.01 新生儿急救√17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病√17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼级□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病√18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其他□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他附表2-4 人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士 2 2 5 儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任医师副主任医师主管检验师检验师检验士 1 医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技士 3 护理专业主任医师副主任医师主管护师护师护士护理员 1 1 13 附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备1妇科检查台、检查床√ 1B型超声诊断仪√ 2男、女婚检常规器械√ 2普通双目、三筒研究显微镜√ 3听诊器、血压、体重计√ 3隔水式培养箱、恒温干燥箱√ 4化验和X光机辅助设备√ 4普通电冰箱、普通离心机√ 5其它5自动纯水蒸馏器、负压吸引器√ 终止妊娠、结扎手术设备6超净工作台1手术床、器械台、柜√ 7大容量普通、台式高速离心机2负压吸引器、冲洗设备√ 8低湿电冰箱、恒温水浴箱√ 3照明灯、紫外线消毒灯√ 9低压、高压是泳仪4常用消毒药品或制剂√ 10恒温水浴摇床、恒温震荡器5必备抢救设施及物品√ 11普通天平、分析天平√ 6手术包√ 12PCR热循环仪、液体混合器7供血、配血、输血设备13磁力加热搅拌器、酚蒸馏器8供氧、抢救监护设备√ 14三用紫外分析仪9消毒设施高压灭菌锅√ 15紫外分光、荧光分光光度计10有关检验等辅助设施√ 16酶标仪、同位素检测仪11转送危、重病人设备√ 17其它注栏目不够请另附页附表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称医疗机构执业许可证影印件及副本有关医师的母婴保健技术考核合格证书上级主管部门签署意见年月日（章）。
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：（章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人(章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（ )第号防城港市防城区卫生和计划生育局制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。
6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的,应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。
10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位:开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳人员情况申请单位：母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：注:栏目不够请另附页。
保证书和上级主管部门意见防城港市防城区卫生和计划生育局审批意见核准登记事项。
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：联系人: ：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□产前筛查□产前诊断□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□其他提交文件目录：(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》(3)母婴保健技术服务自查报告(4)母婴保健技术培训合格通知(5)医疗机构执业许可证复印件单位：（盖章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文件：中华人民国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。
7、附表2-3在科室设置情况表的□用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民(2)集体 (3)私人(4)中外合资合作 (5)其他( )隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )主管单位名称：服务对象 (1)社会 (2)部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：备注附表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06. 科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□麻醉科(手术室)□03 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 妇性婚检□15.02 生化检验□15.03 分泌检验□04 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.06 遗传检验：细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其他□04.04 分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 X线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼级□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他附表2-3 人员情况附表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页附表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见。
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。
申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
5．表2-2服务对象填写要求同4。
6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。
7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。
申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。
母婴保健技术服务人员资质认证申请表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
资质认证项目
执业机构名称
申请时间
四川省卫生厅制
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。
如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。
表1技术人员简况
表2 审查意见。
申请单位：（章）年月日申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表1-2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01. 01 青春期保健□01. 02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染病□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 ｘ线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其它□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其它□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治表1-2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批表1-2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
母婴保健技术服务执业许可申请表一、申请单位基本信息1. 企业名称：2. 企业性质：3. 法定代表人姓名：4. 注册地址：5. 通讯地址：6. 联系电话：7. 电子邮箱：以上信息均属实，如有变动将及时通知相关部门。
二、业务范围请描述贵单位拟提供的母婴保健技术服务的具体内容和方式，包括但不限于以下项目：1. 母婴健康咨询服务；2. 产前、产中和产后指导；3. 乳房护理及哺乳指导；4. 婴儿早期发育评估；5. 婴幼儿喂养指导；6. 母婴健康教育培训。
请务必详细描述每个项目的具体内容、操作方式以及所需设备和人员等。
三、人员及设备1. 从业人员信息：请列出贵单位已获得相关资质的从业人员名单，包括但不限于以下岗位：- 母婴保健师；- 产前产后护理师；- 哺乳指导师；- 婴幼儿早期发育师；- 健康教育师。
请提供从业人员的资格证书、执业证书以及相关培训证明文件。
2. 设备清单：请列出贵单位已配备的设备清单，包括但不限于以下项目：- 哺乳辅助器具；- 婴儿床、婴儿推车等生活用品；- 母婴健康教育资料。
请提供设备购置发票或合法使用证明文件。
四、场所要求请描述贵单位提供母婴保健技术服务的场所情况，包括但不限于以下要求：1. 面积要求：请提供服务场所的面积，以确保能够满足服务需要，并保持清洁和卫生。
2. 安全设施：请描述服务场所的安全设施，包括消防设备、应急救护器材、通风系统等。
3. 环境要求：请提供服务场所的卫生、通风、噪音等环境情况，并确保符合相关卫生标准。
五、经验与资质请提供贵单位相关的经验与资质证明文件，包括但不限于以下内容：1. 近三年内提供母婴保健技术服务的相关经验；2. 健康部门颁发的相关执业许可证书。
六、申请理由请简要描述贵单位申请母婴保健技术服务执业许可的理由，包括对社会的贡献以及对母婴健康的积极影响等方面。
七、申请材料清单请提供以下申请材料的原件或复印件，并加盖公章：1. 企业营业执照副本；2. 法定代表人身份证明；3. 从业人员资格证书及执业证书；4. 机构设立证明文件；5. 健康部门颁发的相关执业许可证书；6. 其他与申请相关的证明文件。
