1例吸入性肺炎的病例分析与用药讨论
1 现病史
以气短、咯痰20余天，呼吸困难10 d为主诉入院。
20余天前，患者因脑出血与外院治疗，卧床、意识不清、咳嗽、咯痰较多，初为淡黄色粘痰，后为白色粘痰，量逐渐增多。
患者咯痰无力，依靠口内吸痰及扣背排痰，无发热、无喀血、无恶心呕吐。
10 d前，患者于住院排便时忽然出现痰阻呼吸道，窒息，经抢救后好转，至我院急诊，予抗炎治疗后气管切开，后转入病房住院治疗。
病来鼻饲饮食、睡眠可。
2 既往史
高血压25年，冠心病23年，房颤持续存在，脑血栓18年，可疑肾炎病史2年(反复出现透明管型、颗粒管型)右眼晶状体置换术后3年。
3 个人史
吸烟：30年，10支/d，已戒。
临床诊断：(入院诊断)①吸入性肺炎,②慢支,③阻塞性肺气肿,④Ⅱ型呼吸衰竭,⑤冠心病、心律失常、心房纤颤, ⑥脑出血, ⑦低蛋白血症。
4 使用药物
第1~9天哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，Q8 h ivgtt 抗感染;第10~13天头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g，Q8 h联合莫西沙星0.4 g Qd ivgtt 抗感染。
盐酸氨溴索30 mg Q12 h ivgtt 祛痰,多索茶碱0.2 Q12 h ivgtt 平喘,甘油果糖125 ml gQ12 h ivgtt 降颅压,小牛血去蛋白注射液0.8 gQdivgtt 营养脑神经,卡路(中/长链脂肪乳注射液20％)能量补充,能全力能量补充,复方氨基酸胶囊补蛋白。
辅助检查：血常规：WBC13.1×109/L NE 82.0%; 血气：pH 7.387PaCO2 56.3 mm HgPO289.2 mm Hg; 肝肾功:TP 52.5(60~83 g/L)ALB 21.8(35~53 g/L); Cr 65(53~115 μmol/l)。
5 治疗方案分析
5.1 抗感染
患者刚入院时，咳痰较多，双肺下可闻及干鸣音，血常规：WBC 13.1×109/L
NE82.0%，2次痰细菌培养，绿脓杆菌，药敏试验结果对哌拉西林他唑巴坦和氨基糖苷类敏感，因考虑患者为老年人，氨基糖苷类肾功损害较大，故选择特治星(哌拉西林他唑巴坦钠)4.5 gQ8 h ivgtt。
哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为β内酰胺酶抑制剂。
对1.革兰阴性菌：(1)大多数质粒介导的产和不产β内酰胺酶的细菌，(2)染色体介导的产和不产β内酰胺酶的细菌：包括绿脓杆菌和其他假单胞菌属(洋葱假单胞菌、荧光假单胞菌)、嗜麦芽假单胞菌；2.革兰阳性菌：产和不产β内酰胺酶的下列细菌：链球菌属、肠球菌属、金黄色葡萄球菌(不包括MRSA)；3.厌氧菌等都有效。
入院第6天，患者咳少量白痰，双肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音。
血常规：WBC9.6×109/L，NE 69.9%血气：PaCO2 48.2 mm HgPO295.0 mm Hg，可见抗感染治疗有效。
痰细菌培养：荧光假单胞菌。
药敏结果：美罗培南敏感，对哌拉西林耐药。
因痰培养一次，且考虑荧光假单胞菌可为人类寄植菌，而且患者临床治疗有效，故未更换抗生素。
药师监护点：本品含钠，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平；应定期检查造血功能，特别是对疗程≥21 d的患者。
第10~13天：患者复查肺CT示炎症吸收，抗感染治疗有效，抗生素降级为铃兰欣2.0 g,Q8 h,联合拜复乐(莫西沙星)0.4 g Qd ivgtt。
铃兰欣对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。
流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对本品高度敏感。
本品对各组链球菌、肺炎球菌亦有良好作用，对葡萄球菌(甲氧西林敏感株)仅具中度作用。
头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。
头孢哌酮主要抑制细菌细胞壁的合成。
舒巴坦本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的β内酰胺酶抑制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。
①成人：常用量2~4 g/d，严重或难治性感染可增至8 g/d。
分等量每12 h静脉滴注1次。
舒巴坦每日最高剂量不超过4 g;②肝、肾功能减退及严重胆道梗阻的患者，使用本品时需调整用药剂量与给药间期，并应监测血药浓度;③部分患者用本品治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。
同时应用维生素K1可防止出血现象的发生;④在使用本品进行较长时间治疗时，应定期检查患者肝、肾、血液等系统功能。
拜复乐革兰阳性菌，革兰阴性菌，厌氧菌，抗酸菌，和非典型微生物如支原体，衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。
可诱发癫痫的发作，在有些患者可能引起QT间期延长避免用于QT间期延长的患者、患有低钾血症患者或接受la类(如：奎尼丁，普鲁卡因胺)或Ⅲ类(如：胺碘酮，索托洛尔)抗心律失常药物治疗的患者，在使用莫西沙星时要慎重。
使用喹诺酮类治疗中有可能出现肌腱炎和肌腱断裂，特别是在老年患者和使用激素治疗的患者中。
一旦出现疼痛或炎症，患者需要停
止服药并休息患肢。
老年患者不必调整用药剂量。
5.2 祛痰盐酸氨溴索30 mg Q12 h ivgtt
5.3 平喘多索茶碱0.2 Q12 h ivgtt
5.4 降颅压、营养脑神经布瑞得(甘油果糖)是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。
起效较缓，持续时间较长，本品含0.9%氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。
奥德金(小牛血去蛋白注射液)主要成份：多种游离氨基酸、小分子肽和寡糖。
能促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用。
在低血氧以及能量需求增加等情况下，可促进能量代谢。
滴注速度应小于2 ml/min老年患者用药无禁忌。
不宜与其他药物混合输注。
5.5 能量补充卡路(中/长链脂肪乳注射液20％)肠外营养药，能量补充剂。
用于胃肠外营养，满足能量和必需脂肪酸的要求。
本品为复方制剂，其组份为：注射用大豆油、注射用中链三酰甘油、注射用卵磷脂、注射用甘油、注射用水。
【用法用量】一般情况下，本品不宜与电解质，其他的药物或其他附加剂在同一瓶内混合。
建议用量为：按体重一天5~10 ml/kg。
成人：最初15 min内输入速度不应超过按体重每小时0.25~0.5 ml/kg，此期间若无不良反应，可将速度增至按体重每小时1 ml/kg。
【禁忌】脂肪代谢异常的患者(如病理性血脂过多)脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症，则禁用本品。
如病患有酮酸中毒或缺氧，栓塞或休克则更应禁用。
【注意事项】①在输入中/长链脂肪乳注射液时须掌握患者的血象，凝血情况，肝功能及血小板数等。
脂肪乳输注过程中，血清三酰甘油浓度不应超过 3 mmol/L;②治疗过程中出现脂肪过量，应停止输注本品，检查血中三酰甘油水平回复正常后再使用;③在给患有代谢性酸中毒，严重肝损害，肺部疾病，脓毒血症，网状内皮系统疾病，贫血或凝血机能障碍，或有脂肪栓塞倾向的患者静脉输入脂肪乳时应十分谨慎;④太快输入脂肪乳会引起液体或脂肪负荷过重，从而导致血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿，肺弥散能力受损。
能全力(肠内营养混悬液)补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
初次胃肠道喂养的患者，初始剂量最好从每天1000 kcal开始，在2~3 d内逐渐增加至需要量。
若患者的耐受力较差，也可从使用0.75 kcal/ml的低浓度开始，以使机体逐步适应。
可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应严重肝肾功能不全的患者慎用不应将其他药物与本品相混合使用，以免本品因物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。
