【样表】获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

生产许可证企业年度自查报告（200 年度）产品类别：______________________________产品名称：______________________________企业名称：_____________________________企业住所：_____________________________生产地址：______________________________联系人：________________________________联系电话：申报日期：年月日湖北省工业产品生产许可证办公室印制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、申请书圭寸面必须加盖企业公章；7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1 .提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2.本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）日期：年一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

2、委托检验、自检仅填不合格情况、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况三、生产许可证企业年审自查表企业名称（盖章）：填表日期：年月日四、生产许可证企业年度自查报告结论申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉（商用电烤炉、商用旋转炉2单元）。

□符合□不符合
□符合□不符合
工作人员穿戴工作衣帽，生产车间内未发现与生产无关的个人、或其他与生产不相关物品，员工洗手消毒后进入生产车间。
□符合□不符合
□符合□不符合
检验落实
情况
企业自检的，应具备与所检项目适应的检验室和检验能力，检验仪器设备应按期检定，并定期进行实验室测量比对。
□符合□不符合
□符合□不符合
企业配送车辆报食品生产监管部门登记备案，有明显标识，并符合相关管理规定
□符合□不符合
□符合□不符合
不合格品管理和食品召回
建立和保存不合格品的处置记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
不合格品的批次、数量应与记录一致；未发现使用不合格品重新加工食品情况。
□符合□不符合
□符合□不符合
实施不安全食品的召回，有召回计划、公告等相应记录；
□符合□不符合
□符合□不符合
不存在伪造、涂改、倒卖、出租、出借、转让食品生产许可证的情况。
□符合□不符合
□符合□不符合
生产环境
条件
厂区、生产车间地面硬化、无扬尘、无积水、无异味、无虫害。
□符合□不符合
□符合□不符合
原料处理和加工、包装、贮存等生产车间和场所卫生整洁，并与有毒、有害场所及其他污染源保持规定的距离。
□符合□不符合
□符合□不符合
发生食品安全事故的，有处置食品安全事故记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
食品添加剂生产者管理
原料和生产工艺符合产品标准规定。
□符合□不符合
□符合□不符合
复配食品添加剂配方发生变化的，按规定报告。
□符合□不符合
□符合□不符合
食品添加剂产品标签载明食品添加剂，并标明贮存条件、生产者名称和地址、食品添加剂的使用范围、用量和使用方法。

实际生产方式和范围与证照相符
生产条件变化应向食药部门报告
购货验实况 采进查落情
采购所有原辅料、食品添加剂及食品相关产品时，必须进行进货查 验，并在相应进货查验记录台账本上做好记录，粘贴供货者资质证 明文件（营业执照、生产许可证、流通许可证）、进货票据及该批 次产品产品合格证明文件，确保每批原料产品合格。
检查 项目
序号
自查情况（符合打J,不符合打X）
不符合 项描述
标准执行 情况
企业标准备案
收录执行最新标准
不安全 食品 召回 记录 情况
发现生产的食品不符合食品安全标准或者有证据证明可能危害人体 健康的，应当立即停止生产，召回己经上市销售的食品，通知相关 生产经营者和消费者，并记录召回和通知情况.
对召回的食品采取无害化处理、销毁等措施，防止其再次流入市 场。
进货查验记录台账中，要详细记录供货者名称、地址、联系方式等 来源信息，实现每批食品可追溯。
产程制况 生过控情
厂区内环境清洁卫生，区域清晰，不得有污染源。
生产加工场所清洁卫生，布局合理，不得交叉污染。
生产加工设施清洁卫生、制定操作规程，记录详实。
企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒具有操作规程，记录 详实。
检验的辅助设备及化学试剂状态良好。
检验员应具备相应能力，持证上岗，
出厂检验项目齐全。
出厂检验的原始数据记录和检验报告相符，客观真实。
产品留样完整，记录详实.
每批出厂产品应能追溯至出厂检验报告及原始检验记录，
不合格品 管理情况
L
3
生产不合格产品，应按程序处置，并记录备查。
品识注合况 食标标符情
名称、规格、净含量、生产日期
产品投料记录详实.

食品生产企业生产许可证（QS）年度审查报告内容一、获得食品生产许可证企业年度自查申报表（书面一式两份，登录fjsmqs@下载）；二、企业营业执照和食品卫生许可证复印件各二份。

三、检验报告：a.两个批次完整检验报告（含原始记录）复印件各一份；b.检验报告中不包含出厂检验项目中带“*”号项目，还需提供两个批次含带*号项目检验报告各二份。

四、企业有否发生迁址、生产工艺或者设备重大技术改造等原因使生产条件发生重大变化或者开发生产新资源食品等情况。

五、委托生产加工及其备案情况，包括：委托加工和被委托加工。

如果有委托加工的，注明备案情况，并附上备案表；六、食品添加剂的使用及登记情况；七、行政机关对产品质量监督抽查情况及不合格整改情况；八、社会监督情况。

是否有重大质量投诉及其后处理情况；九、质量技术监督部门要求企业应当说明的其他相关情况。

☐年审开始时间：证书上注明发证时间提前一个月提出年审申请。

☐换证开始时间：证书上注明有效期限前六个月提出换证申请。

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号:企业名称： (印章)企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日国家质量监督检验检疫总局2企业基本情况年变化一览表注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

3食品生产加工企业不合格项改进表4本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

5获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

6获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日7获证企业年度报告自查表（续）8获证企业年度报告审查结论表9。

□符合□不符合
□符合□不符合
24
生产现场不存在人流、物流交叉污染；不存在原料、半成品、成品交叉污染。
□符合□不符合
□符合□不符合
25
有温、湿度等生产环境监测要求的，定期进行监测并记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
26
生产设备、设施定期维护保养并做好记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
27
有食品安全自查制度文件，定期对食品安全状况进行自查并记录和处置。
47
实施不安全食品的召回，有召回计划、公告等相应记录；
□符合□不符合
□符合□不符合
48
召回食品有处置记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
从业人员
管理
49
有明确的食品安全管理人员和负责人。
□符合□不符合
□符合□不符合
50
有食品安全管理人员培训和考核记录。
□符合□不符合
□符合□不符合
51
企业负责人或授权人在企业内部制度制定、过程控制、安全培训、安全检查以及食品安全事件或事故调查等环节履行了岗位职责并有记录。
□符合□不符合
15
使用的新食品原料经过国务院卫生行政部门许可。
□符合□不符合
□符合□不符合
16
进货查验记录及证明材料真实、完整、一致，记录和凭证保存期限不少于产品保质期期满后六个月，没有明确保质期的，保存期限不少于二年。
□符合□不符合
□符合□不符合
生产过程
控制
17
生产加工场所无食品原辅料或者食品添加剂、加工助剂以外的化学物质，无超过保质期的食品原辅料、食品添加剂、加工助剂；
12
采购进口需法定检验的食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品，索取有效的检验检疫证明。

附表1食品生产许可证年度监督审查企业自查申报表_申请单元：___食品生产许可证编号：企业名称：企业代码：_详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真:填报日期：年月日填表注意事项：1 内容填写要实事求是，不得弄虚作假，申报表用钢笔填写，可以打印。

要求字迹清晰、工整、不得涂改；2年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3自查表一式三份。

申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。

国家质量监督检验检疫总局印制企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业场地获证时法人代表经济性质获证时营业执照编号获证时企业代码获证时卫生许可证编号获证时企业总人数获证时企业技术人员数获证时占地面积获证时建筑面积获证时固定资产获证时流动资金*年总产值*年缴税金额注：1、除打*项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用、划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料1 2 3本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1 12 23 345 5注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明1 12注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。

食品生产许可证年审自查表企业名称（盖章）：西昌攀星农业开发有限公司填表日期：2012年 4 月24 日年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字1 企业生产是否正常，有无连续一年一上以上停产或转产的情况停产停产一年以上转产正常2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况√符合基本符合不符合3 企业质量体系运行是否正常、有效、有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象√正常出现问题4 企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续√无有已办理更名手续5 企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理更名手续无6 是否有重大质量改进活动√无有7 获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续有增扩v 无增扩变更√未变更年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字8 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）√已标明未标明9 获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况√无有10 是否有重大质量投诉事件及后处理情况有√无11 企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为√无有12 产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性√符合不符合食品生产许可证获证企业年审自查报告企业自查结论根据《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》和食品生产许可证年审的有关规定，本企业于2010年9月2日至2011年9月7日对年审内容进行了自查。

获得食品生产许可证企业
年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
食品生产许可证编号: 企业名称： (印章) 企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话及传真：
填报日期：年月日
国家质量监督检验检疫总局
企业基本情况年变化一览表
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相
关的证明材料复印件。

2
食品生产加工企业不合格项改进表
3
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

4
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

5
获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章)：填表日期：年月日
6
获证企业年度报告自查表（续）
7
获证企业年度报告审查结论表
市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

8。

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称:食品生产许可证编号：企业名称: 印章）企业代码:详细地址:邮政编码:联系人:联系电话及传真:填报日期:国家质量监督检验检疫总局1注：1、除打“ *”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

23注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

获证企业年度报告自查表企业名称（盖章）: 填表日期: 年月日根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则 （试行）》和获证企业年度报告的 有关规定，本企业于 年_月_日至_年_月_日进行了自查。

经审查本企业在 上一年度内 □有 □无 — 不符合项— — —企业负责人签字（盖章） 年 月 日抽查人员（签字）： 审查结论：获证企业年度报告审查结论表企业负责人签署意见违规问题:□有 审查整改情况:□符合□不符合□无生产条件是否发生重大变更 变更后是否持续符合发证条件 整改后 □符合□不符合 □是 □否 □是 □否书面材料审核意见: □符合□不符合审核人员（签字）： 质量技术 监督部门 审查意见现场抽查: 合）□无□有（□符合□不符产品抽查: □无□有 （□符合□不符合）□合格□复查合格□复查不合格日（盖章）企业 自查 结论经综合评价，企业年度报告结论是:检验单位名称:。

企业自查结果
监管部门
核查结果
32
建立和保存原始检验数据和检验报告记录，检验记录真实、完整、清晰。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
33
按规定时限保存检验留存样品并记录留样情况。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
34
检验员应具备相应能力
□符合□不符
合
□符合□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ符
合
35
检验相关辅助设备及化学试剂应完好齐备并在有效使用期内。
□符合□不符
□符合□不符
情况
2
合
合
不存在伪造、涂改、倒卖、出租、出借、转让食品生产许可证的情况。
□符合□不符
□符合□不符
3
合
合
厂区、生产车间地面硬化、无扬尘、无积水、无异味、无虫害。
□符合□不符
□符合□不符
生产环境
4
合
合
检杳项目
序号
检杳内容
企业自查结果
监管部门
核查结果
条件
5
原料处理和加工、包装、贮存等生产车间和场所卫生整洁，并与有毒、有 害场所及其他污染源保持规定的距离。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
30
委托检验的，应当有与有资质的检验机构签订的合同。并索取与委托协议 相符的检验报告。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
31
有与生产产品相适应的产品标准文本，按照标准规定的检验项目进行检验， 检验合格后方可出厂销售。出厂检验项目应齐全
□符合□不符
合
□符合□不符
合
检杳项目
序号
检杳内容

40
各类库房环境整洁，卫生状况良好，有相应的采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、温度控制等设备或设施。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
41
外设仓库与食品生产许可证载明情况一致。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
42
有销售台账，台账记录真实、完整、清晰。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
43
销售台账如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、检验合格证明、销售日期以及购货者名称、地址、联系方式等内容。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
44
企业配送车辆报食品生产监管部门登记备案，有明显标识，并符合相关管理规定
□符合 □不符合
□符合 □不符合
不合格品管理和食品召回
45
建立和保存不合格品的处置记录。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
46
不合格品的批次、数量应与记录一致；未发现使用不合格品重新加工食品情况。
依法处理和记分情况：
核查人员签字：
核查时间： 年 月 日
□符合 □不符合
□符合 □不符合
33
按规定时限保存检验留存样品并记录留样情况。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
34
检验员应具备相应能力。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
35
检验相关辅助设备及化学试剂应完好齐备并在有效使用期内。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
贮存、运输和销售
36
食品、食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品的贮存符合相关要求，有专人管理。
□符合 □不符合
□符合 □不符合
18
使用的原辅料、食品添加剂、食品相关产品的品种与索证索票、进货查验记录内容一致。

食品生产企业自查表( 年月日)企业名称：（盖公章）法定代表人：生产地址：许可证编号：监管部门检查项目序号检查内容企业自查结果核查结果营业执照、生产许可证在有效期内；实际生产场所、生产的产品范围与生产许可证载1□符合□不符合□符合□不符合明内容一致。

企业资质2在生产许可有效期内，生产许可事项发生变化的，按规定变更或报告。

□符合□不符合□符合□不符合情况3 不存在伪造、涂改、倒卖、出租、出借、转让食品生产许可证的情况。

□符合□不符合□符合□不符合4 厂区、生产车间地面硬化、无扬尘、无积水、无异味、无虫害。

□符合□不符合□符合□不符合原料处理和加工、包装、贮存等生产车间和场所卫生整洁，并与有毒、有害场所及其5□符合□不符合□符合□不符合他污染源保持规定的距离。

卫生间应保持清洁，应设置洗手设施，不得与食品生产、包装或贮存等区域直接连通。

6□符合□不符合□符合□不符合生产环境条件7有更衣、洗手、干手、消毒设施，能正常使用。

□符合□不符合□符合□不符合通风、防尘、照明、存放垃圾和废弃物等设备正常运行。

8□符合□不符合□符合□不符合车间内使用的洗涤剂、消毒剂应与原料、半成品、成品、包装材料等分隔放置，并有9□符合□不符合□符合□不符合相应的使用记录。

定期检查捕鼠器、粘鼠板、灭蝇灯、室外诱饵投放点、纱窗等防虫害装置的使用情况10□符合□不符合□符合□不符合并有记录，生产场所无虫害迹象。

查验食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品供货者的许可证、产品合格证明文件。

11□符合□不符合□符合□不符合肉类原料有相应批次的检疫证明。

采购进口需法定检验的食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品，索取有效的检验检12□符合□不符合□符合□不符合疫证明。

13 对供货者无法提供有效合格证明文件的食品原辅料，有检验记录。

□符合□不符合□符合□不符合进货查验建立和保存食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品的贮存、保管记录和领用出库记14□符合□不符合□符合□不符合录。

生产许可证企业年度自查报告
（200 年度）
产品类别：
产品名称：
企业名称：
企业住所：
生产地址：
联系人：
联系电话：
申报日期：年月日湖北省工业产品生产许可证办公室印制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、申请书封面必须加盖企业公章；
7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企业承诺
我代表申请单位郑重承诺：
1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）：
日期：年月日
一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

2、委托检验、自检仅填不合格情况
二、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况
三、生产许可证企业年审自查表
企业名称(盖章)：填表日期：年月日
四、生产许可证企业年度自查报告结论
申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉2单元)。

获得工业和食品相关产品
生产许可证企业年度自查报告
企业基本情况一览表
- 1 -
企业产品情况一览表
注1：生产情况一览表中，正常生产包括自查年度内持续生产和根据产品销售淡、旺季有季节性停产的情况；停产指自查年度内一直处于停产状态的情况；转产指企业不再生产该获证产品的情况，该类情况企业应向生产许可证主管部门提出减项或注销申请。

注2.企业获证产品信息由省局行政许可数据库自动导入，企业不需要填写。

- 2 -
报告年度内接受市场监管部门监督检查、产品质量监督抽查情况
注：本表应当填写各级市场监管部门监督检查和监督抽查情况。

山东省产品质量监督管理系统内已有的监督检查、监督抽查信息自动导入。

- 3 -
获证企业年度自查报告情况表
- 4 -
5。

□符合□不符
合
□符合□不符
合
20
未使用非食品原料、回收食品、食品添加剂以外的化学物质、超过保质期 的食品原料和食品添加剂生产食品。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
21
未使用仅用于保健食品的原料、药品生产食品。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
22
生产记录中的生产工艺和参数与企业提供的工艺规程一致。
□符合□不符
□符合□不符
合
□符合□不符
合
37
原辅料与食品添加剂分隔放置，食品添加剂贮存做到专人专柜（专库）。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
38
不合格品在划定区域存放，并悬挂张贴标识。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
39
根据产品特点建立和执仃相适应的仓储、运输及交付控制制度和记录。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
40
各类库房环境整洁，卫生状况良好，有相应的采光、照明、通风、防腐、 防尘、防蝇、防鼠、防虫、温度控制等设备或设施。
领用出库记录。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
15
使用的新食品原料经过国务院卫生行政部门许可。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
16
进货查验记录及证明材料真实、完整、一致，记录和凭证保存期限不少于 产品保质期期满后六个月，没有明确保质期的，保存期限不少于二年。
□符合□不符
合
□符合□不符
合
检杳项目
序号
检杳内容
企业自查结果
□符合□不符
合
□符合□不符