【样表】获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

生产许可证企业年度自查报告（200 年度）产品类别：______________________________产品名称：______________________________企业名称：_____________________________企业住所：_____________________________生产地址：______________________________联系人：________________________________联系电话：申报日期：年月日湖北省工业产品生产许可证办公室印制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、申请书圭寸面必须加盖企业公章；7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1 .提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2.本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）日期：年一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

2、委托检验、自检仅填不合格情况、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况三、生产许可证企业年审自查表企业名称（盖章）：填表日期：年月日四、生产许可证企业年度自查报告结论申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉（商用电烤炉、商用旋转炉2单元）。

食品生产企业生产许可证（QS）年度审查报告内容一、获得食品生产许可证企业年度自查申报表（书面一式两份，登录fjsmqs@下载）；二、企业营业执照和食品卫生许可证复印件各二份。

三、检验报告：a.两个批次完整检验报告（含原始记录）复印件各一份；b.检验报告中不包含出厂检验项目中带“*”号项目，还需提供两个批次含带*号项目检验报告各二份。

四、企业有否发生迁址、生产工艺或者设备重大技术改造等原因使生产条件发生重大变化或者开发生产新资源食品等情况。

五、委托生产加工及其备案情况，包括：委托加工和被委托加工。

如果有委托加工的，注明备案情况，并附上备案表；六、食品添加剂的使用及登记情况；七、行政机关对产品质量监督抽查情况及不合格整改情况；八、社会监督情况。

是否有重大质量投诉及其后处理情况；九、质量技术监督部门要求企业应当说明的其他相关情况。

☐年审开始时间：证书上注明发证时间提前一个月提出年审申请。

☐换证开始时间：证书上注明有效期限前六个月提出换证申请。

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号:企业名称： (印章)企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日国家质量监督检验检疫总局2企业基本情况年变化一览表注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

3食品生产加工企业不合格项改进表4本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

5获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

6获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日7获证企业年度报告自查表（续）8获证企业年度报告审查结论表9。

附表1食品生产许可证年度监督审查企业自查申报表_申请单元：___食品生产许可证编号：企业名称：企业代码：_详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真:填报日期：年月日填表注意事项：1 内容填写要实事求是，不得弄虚作假，申报表用钢笔填写，可以打印。

要求字迹清晰、工整、不得涂改；2年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3自查表一式三份。

申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。

国家质量监督检验检疫总局印制企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业场地获证时法人代表经济性质获证时营业执照编号获证时企业代码获证时卫生许可证编号获证时企业总人数获证时企业技术人员数获证时占地面积获证时建筑面积获证时固定资产获证时流动资金*年总产值*年缴税金额注：1、除打*项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用、划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料1 2 3本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1 12 23 345 5注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明1 12注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。

食品生产许可证年审自查表企业名称（盖章）：西昌攀星农业开发有限公司填表日期：2012年 4 月24 日年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字1 企业生产是否正常，有无连续一年一上以上停产或转产的情况停产停产一年以上转产正常2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况√符合基本符合不符合3 企业质量体系运行是否正常、有效、有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象√正常出现问题4 企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续√无有已办理更名手续5 企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理更名手续无6 是否有重大质量改进活动√无有7 获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续有增扩v 无增扩变更√未变更年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字8 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）√已标明未标明9 获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况√无有10 是否有重大质量投诉事件及后处理情况有√无11 企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为√无有12 产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性√符合不符合食品生产许可证获证企业年审自查报告企业自查结论根据《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》和食品生产许可证年审的有关规定，本企业于2010年9月2日至2011年9月7日对年审内容进行了自查。

获得食品生产许可证企业
年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
食品生产许可证编号: 企业名称： (印章) 企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话及传真：
填报日期：年月日
国家质量监督检验检疫总局
企业基本情况年变化一览表
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相
关的证明材料复印件。

2
食品生产加工企业不合格项改进表
3
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

4
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

5
获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章)：填表日期：年月日
6
获证企业年度报告自查表（续）
7
获证企业年度报告审查结论表
市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

8。

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称:食品生产许可证编号：企业名称: 印章）企业代码:详细地址:邮政编码:联系人:联系电话及传真:填报日期:国家质量监督检验检疫总局1注：1、除打“ *”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

23注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

获证企业年度报告自查表企业名称（盖章）: 填表日期: 年月日根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则 （试行）》和获证企业年度报告的 有关规定，本企业于 年_月_日至_年_月_日进行了自查。

经审查本企业在 上一年度内 □有 □无 — 不符合项— — —企业负责人签字（盖章） 年 月 日抽查人员（签字）： 审查结论：获证企业年度报告审查结论表企业负责人签署意见违规问题:□有 审查整改情况:□符合□不符合□无生产条件是否发生重大变更 变更后是否持续符合发证条件 整改后 □符合□不符合 □是 □否 □是 □否书面材料审核意见: □符合□不符合审核人员（签字）： 质量技术 监督部门 审查意见现场抽查: 合）□无□有（□符合□不符产品抽查: □无□有 （□符合□不符合）□合格□复查合格□复查不合格日（盖章）企业 自查 结论经综合评价，企业年度报告结论是:检验单位名称:。