神经内科危重护理记录模板

危重患者护理记录范文《危重患者护理记录：一份爱的守护日记》我是医院里的一名小护士助手，虽然我年纪小，但我可看到了好多关于危重患者护理的事儿呢。

今天呀，我就来给大家说说危重患者护理记录是什么样的。

在医院的重症监护室里，每一个危重患者就像在黑暗大海里漂泊的小船，特别无助。

而我们护士就像是灯塔守护者，要时刻关注着他们的状况。

这时候呀，护理记录就像是一本特别的航海日记，详细地记下小船的每一个情况。

就拿张爷爷来说吧。

张爷爷因为心脏病突然加重被送进了重症监护室。

我看到护士姐姐开始写护理记录的时候，那可真是细致极了。

她先写下了张爷爷被送进来的时间，精确到了分钟呢，就像在记录小船进港的准确时刻。

姐姐写着张爷爷的基本情况，他的脸色看起来像一张旧报纸一样苍白，呼吸急促得就像刚跑完马拉松的人。

护士姐姐量了张爷爷的血压，那数字就像调皮的小鬼，忽高忽低的。

姐姐一边记录着这些数字，一边皱着眉头，我知道她心里可担心了。

她在护理记录上写着：“血压不稳定，像是暴风雨中的小船，随时可能有危险。

”然后就是记录张爷爷的用药情况啦。

每一种药就像给小船维修的小零件一样重要。

护士姐姐写着给张爷爷用了什么药，什么时候用的，用了多少。

就像在记录给小船上了哪些新零件，什么时候上的，上了多少。

我就好奇地问姐姐：“姐姐，为啥要写这么详细呀？”姐姐说：“小笨蛋，这就像给小船做维修记录一样，如果不详细，后面怎么知道该怎么照顾张爷爷呢？这护理记录就是我们照顾患者的路线图。

”除了身体状况和用药，还有患者的饮食情况呢。

张爷爷刚开始根本吃不下东西，就像小船没有了燃料一样。

护士姐姐想了好多办法，给他准备了营养又容易消化的流食。

在护理记录里，姐姐写着：“患者饮食困难，流食摄入量少，如同干涸的小溪，急需补充。

”姐姐还在旁边画了一个小笑脸，我问姐姐为啥，姐姐说：“这是鼓励自己，要像让小溪重新流淌起来一样，让张爷爷能好好吃东西。

”再说说护士姐姐对张爷爷的心理护理吧。

张爷爷在重症监护室里很孤单，很害怕。

第一节神经内科危重症常见疾病护理常规一、重症脑出血护理常规（一）评估及观察要点1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。

2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。

并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。

3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。

快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。

4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。

5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。

6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。

（二）护理要点1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。

2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。

伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。

3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。

及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。

4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。

昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。

5. 给予持续低流量吸氧。

急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。

危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。

危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。

2。

书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4。

危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

其次,记录应该及时、准确、客观、具体。

语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。

神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的.遵医嘱给予地塞米松５ｍg静脉推注，输液通畅无外渗,向患者及家属讲解用药目的.患者测体温3８摄氏度，嘱多饮水,给予温水擦浴.患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予４等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度１０ｃm,患者无不适.半小时后复测体温39。

６摄氏度,未解大便.2、心率增快：患者神志清，测心率１30次／分，通知医生，遵医嘱给予NS２0ml，西地兰０.2mg泵入,速度６0ml/h 输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促,喘憋，呼吸３5次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20mｌ，二羟丙茶碱0.25泵入,速度60ml／ｈ输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

3０分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻,呼吸20次/分，嘱患者注意休息....感谢聆听...4、便秘患者３天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水,给予腹部环形按摩。

患者5天未解大便,自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40mｌ肛入,向患者及家属讲解用药目的及注意事项。

30分钟后患者解黄色软便2０0g5、头痛：患者神志清,自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇２50mｌ静脉滴注，100次／分，输液通畅无外渗,向患者及家属讲解用药目的。

３0分钟后更换xx液体，６0次/分，输液通畅无外渗，自述头痛较前明显减轻,嘱注意休息。

患者神志清,自述头痛难忍,立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射,向患者及家属讲解用药目的。

３0分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息.６、插胃管遵医嘱留置胃管，插入通畅,深度（4５，50，55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入１0ｍl空气听诊有气过水声，经２人验证胃管在胃内,妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。

神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。

✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。

✍插入深度2、泵入，速度3、60ml/h4、患者3患者5305、✍100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

30分钟后更换xx液体,60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。

✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。

30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。

6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。

✍胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，妥善固定，交待注意事项。

6、一般患者转病危：患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。

7、抢救病人：✍/分，血压）ｍ处理✍二、1予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。

护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（）分，为高危因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒目标识，患者病情危重，通知家属病危。

病重（病危）患者护理记录单（三）姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院日期年月日第页日期时间体温℃心率脉率呼吸次/分血压mmHg意识血氧饱和度%血糖mmol/L瞳孔体位基护皮肤情况入量ml 出量ml病情观察、治疗和护理措施及效果签名大小mm对光反射项目情况完整压疮ⅠⅡⅢ°压疮防治内容实入量小便大便累计量左右备注：①意识：清楚√嗜睡谵妄意识模糊昏睡＋浅昏迷深昏迷。

②如用格拉斯哥计分法评价意识，把分值填入栏内。

③瞳孔对光反应：灵敏（）迟钝（＋）消失（﹣）。

④皮肤：完整√，压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理；⑤体位：①仰卧位②半坐卧位③左侧卧位④右侧卧位⑤。

交班小结留置管路：○鼻胃管：置入 cm○外周静脉：○鼻肠管：置入 cm○尿管：○动脉置管：其他：○中心静脉：导管外露 cm ○PICC：导管外露 cm吸氧：方式：流量：小时总结：体温℃心率次/分呼吸次/分血压 mmHgSpO2 %Cvp mmHg总入量： ml液量 ml 口入 ml鼻饲 ml总出量： ml尿量 ml 胃肠减压 ml引流 ml时间：交接人：接班人：说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。

神经内科危重病人的护理我院神经内科自12月共收治神经内科危重患者例，现将护理过程介绍如下:1临床资料护理设备及措施:心电监护仪对患者的生命体征及血氧饱和度等重要指标进行定时监测。

根据人体生理指标设定报警装置，发理异常及时处理。

监护天数3一100天。

平均7天。

护理对象:危重患者6对例，男喇抖例，女刀0例，年龄17一卯岁，平均38岁，疾病种类:脑出血167例，脑梗塞145例、魔痛88例、脊髓病变2以例、其他20例。

结果:痊愈及好转583例、抢救132例、成功100例、死亡犯例、气管切开38例。

2护理体会严密观察病情变化意识情况:可以通过对话、呼唤、疼痛刺激判断患者意识程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力等，有些烦躁病人应采用冬眠疗法。

因此，要注意区分冬眠状态和意识障碍。

瞳孔的变化:瞳孔的正常大小会一SIDm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。

若双侧瞳孔不等大等圆，且伴有呼吸慢、脉搏慢，血压高则提示可能发生脑病。

早期发现及时处理可以挽救患者的生命。

原发性动眼神经损伤，可出现双侧瞳孔不等大等圆，但患者的生命体征平稳应加以区分。

生命体征:血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变。

在脑损伤的情况下，血压升高常提示颅内高压，多见于脑水肿颅内出血。

血压下降常提示循环功能不良，尤其的中枢性循环功能衰竭时病情更为严重。

应用心电监护仪监测，生命体征及其他体征，以便及时调整用药，保持血压平稳。

脉搏慢而有力常见于颅内压升高，脉搏细快常见于有效血容量不足。

呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。

颈椎病及后颅窝的病变要密切观察呼吸的变化。

如出现“二慢一高”(呼吸慢、脉搏慢、血压升高)，颅内压升高，则提示脑病形成的可能，及时报告医生，及时抢救。

体温升高提示有中枢性感染性高热。

应严密观察体温及给予药物、物理降温。

感染性高热，除了降温外还应抗感染治疗。

发病时即昏迷患者，则要通知医生应在体温还未升高时就应用冰帽，以降低脑细胞代谢，减轻脑水肿，保护脑细胞。

神经内科病人的病情观察与护理记录近年来，随着生活压力的增加和环境污染的恶化，神经内科疾病的发病率逐渐升高。

神经内科病人的病情观察与护理记录对于及时发现病情变化、提供有效的护理措施以及评估疗效都具有至关重要的意义。

本文将着重探讨神经内科病人病情的观察要点以及相应的护理记录。

一、神经内科病人病情观察要点1. 神经系统症状观察：包括意识状态、神经定位体征、肌力、感觉以及脑神经功能等方面。

例如，意识状态可以观察瞳孔对光反应、神志清楚与否；神经定位体征可以观察肢体运动异常、肌张力改变；脑神经功能观察可以检查面部表情、嗅觉、视力、听力等。

2. 体温、血压观察：神经内科病人常伴有体温、血压的波动，需密切观察变化趋势。

3. 心率、呼吸观察：心率和呼吸是反映病情变化的重要指标，需详细观察并记录。

4. 疼痛评估：疼痛是神经内科病人常见的症状之一，护士需采用合适的疼痛评估工具对病人的疼痛进行评估，并记录其疼痛程度与特点。

5. 感染观察：感染对神经内科病人的康复具有极大影响，需要观察病人的体温、白细胞计数以及感染征象等，及早发现感染并采取相应的护理措施。

6. 用药观察：对于接受神经内科治疗的病人，需要观察用药后的反应和不良反应，记录病人的用药情况以及相关的治疗效果。

二、神经内科病人护理记录1. 病情观察记录：将对病人进行的详细病情观察记录下来，包括神经系统症状、体温、血压、心率、呼吸、疼痛评估、感染观察等内容。

记录应准确具体，时刻与日期标明，以便于医护人员对病情的评估与判断。

2. 护理措施及效果记录：将对病人采取的护理措施进行详细的记录，包括药物治疗、康复护理、心理疏导等，记录护理措施的时间、用药剂量、疗效以及病人的反应等。

3. 营养状况记录：神经内科病人常伴有吞咽困难或饮食摄入下降的情况，护士需要记录病人的摄食量、特殊饮食要求、胃肠功能状况等，并观察病人的体重变化。

4. 转运记录：对于需要转运的病人，护士需要详细记录转运的时间、地点、转运方式、监护措施以及转运过程中的病情变化等信息。