团体保险索赔申请表(健康险适用)

保险公司索赔申请书（通用6篇）保险公司索赔申请书一、保险的赔偿原则经济补偿功能是保险的立业之基，最能体现保险业的特色和核心竞争力。

具体体现为两个方面：1、财产保险的补偿：保险是在特定灾害事故发生时，在保险的有效期和保险合同约定的责任范围以及保险金额内，按其实际损失金额给予补偿。

通过补偿使得已经存在的社会财富因灾害事故所致的实际损失在价值上得到补偿，在使用价值上得以恢复，从而使社会再生产过程得以连续进行。

这种补偿既包括对被保险人因自然灾害或意外事故造成的经济损失的补偿，也包括对被保险人依法应对第三者承担的经济赔偿责任的经济补偿，还包括对商业信用中违约行为造成经济损失的补偿。

2、人身保险的给付：人身保险的保险数额是由投保人根据被保险人对人身保险的需要程度和投保人的缴费能力，在法律允许的情况下，与被保险人双方协商后确定的。

损失补偿原则损失补偿原则是保险人必须在保险事故发生导致保险标的遭受损失时根据保险责任的.范围对受益人进行补偿。

其含义为保险人对约定的保险事故导致的损失进行补偿，受益人不能因保险金的给付获得额外利益。

一般来说，财产保险遵循该原则，但是由于人的生命和身体价值难以估计，所以人身保险并不适用该原则，但亦有学者认为健康险的医疗费用亦应遵循，否则有不当得利之嫌。

近因原则近因原则是指判断风险事故与保险标的的损失之间的关系，从而确定保险补偿或给付责任的基本原则。

近因是保险标的损害发生的最直接、最有效、最起决定性的原因，而并不是指最近的原因。

如果近因属于被保风险，则保险人应赔偿，如果近因属于除外责任或者未保风险，则保险人不负责赔偿。

分摊原则在被保险人重复保险的情况下，保险事故发生，被保险人所得到的赔偿金由保险公司和被保险人共同分担。

代位原则保险人根据合同的规定，对被保险人的事故进行赔偿后，或者在保险标的发生事故造成推定全损后，依法向有责任的第三方进行求偿的利益，获取的被保险人对受损投保标的的所有权。

中国的保险法律法规要求，保险人必须以自己的名义行使代位求偿权，被保险人或者投保人有义务协助保险人向侵权人索赔。

口門急珍匡斤費用（ GOP)
保陸事故
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因体保隘索賠申清衰（健康隘造用）
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蔽保院人信息 謝：保院人 姓 名： l:f:l生日 期．
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口男
口女
索賠事項 口住院現金收入保障（ GHPA) 口住院匡斤費用（ GHPB)
口意外妨害住院現金收入保障（ GAMHA) 口意外偷書匡斤費用（ GAMHB)
之詳細資料向貴公司及其代表說明。 4本人即使死亡�褻失能力，其繼承人或受i上人不可撤消或康止此項授杖且仍需受此項授杖釣束。此授杖二倍之隻印件勻正本具同祥效力。
索賠申i青人登暑（必須申i青人本人登署）

众安在线财产保险股份有限公司
团体定额给付保险理赔申请书
（以下带*项为必填项）
理赔转账信息
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司
意健险保险理赔申请书（非死亡案件适用，“*”信息必填）
被保险人信息
*保单号码： 报案号：*出险时间：
*被保险人： *证件号码：*性别：□男 □女
*联系地址：
*出险原因：□意外 □疾病；*申请类型：□医疗费用，□住院津贴，□其他
*就诊医院及事故描述：
*费用合计：
受托人信息
*名称：*证件号码：
*与委托人关系：□配偶 □父母 □子女 □其他*联系电话：
*联系地址：*性别：□男 □女
*委托人签名： *受托人签名：
其他声明与授权:
1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。
2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向贵公司如实提供。本授权之影印件亦属有效息（非被保险人申请时需填写）
*申请人： *申请人类型：□监护人，□其他
*联系地址：*联系电话：
*证件号码：*性别：□男 □女
*收款
信息
账户名： 银行账号：
银行信息：银行分行支行分理处
补充说明：
理赔委托授权声明：
现申请人委托前往贵公司办理本次保险事故理赔申请项下事宜。本委托有效期天。
4、委托人同意由受托人代为领取该笔保险赔偿金并将其全部划入上述指定账户，由此所产生的一切法律纠纷，由委托人与受托人自行解决处理。
4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。
*索赔申请人签名： *申请日期： 年 月 日
3、转账授权声明：本人同意贵公司将理赔金转入本申请书所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。保险公司将该款项支付至上述预留银行账户，即表明被保险人、索赔权益人已经收到该款项，保险公司已经完全履行了保险合同义务。

意外健康险理赔申请书
索赔申请人应正确详细地填写此申请表，请将完整的理赔申请书、和包括病历在内的其他所需文件（详见下页）交回。

按照索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。

每份申请表权限一位索赔申请人填写。

申请人签字： 日期 年 月 日
注意：1、请您确保按照要求填写完成以上申请表内容后，认真阅读被保险人及索赔申请人的“声明与授权”并由申请人签字，申请方可生效。

2、申请人必须为事故者本人，且必须为主被保人或连带被保人；18周岁以下（不含）申请人必须由主被保人签字。

保险理赔申请书格式保险理赔申请书中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××2014年×月×日保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。

声明： 本人谨郑重声明此《理赔申请表》正确无讹，无歧义或不完整信息。我明白在发现索赔存在欺诈的情况下，无论是整体或部分存在欺诈，保险人有权自发现 欺诈现象之日起解除保险合同。 本人同意放弃所可能享有与本人身体状况相关的医疗记录的保密权/隐私权。本人还授权本人的医护人员、医疗保健专业人士、或其他相关医疗机构将本人 的医疗情况提供给安联财产保险（中国）有限公司及其医疗顾问或与此相关的任何纠纷的第三方。 本人授权安联财产保险（中国）有限公司或其委任代表将理赔款项转账至本表 3 部分所填写的银行账户，而无论此账户是否为本人所有。
重要提示：以下为中国法律适用的反欺诈规定。 安联财产保险（中国）有限公司作为一家中国的保险公司，特告知您中国法律对反欺诈行为的条款。保险欺诈行为包括不正确的披露或不披露任何重要事 实、为索赔医疗费用而伪造信息，或为从未发生的治疗伪造相关证明，或提供虚假信息以夸大您可以获取的索赔。中国法律对保险欺诈行为条款规定如下： 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： [刑事责任]进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明 文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）。 [行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文 件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）。 [民事责任]故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的 有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第 16、27条）。

索赔申请书模板七篇索赔申请书篇1中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日困索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

索赔申请书（精选4篇）在当今社会高速发展的今天申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。

写申请书需要注意哪些问题呢？牛牛范文为您精心收集了4篇索赔申请书，如果能帮助到亲，我们的一切努力都是值得的。

索赔申请书篇一保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。

如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的`大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。

病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。

（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。

（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。

现已痊愈。

）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。

20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人XXXXX年XX月XX日索赔申请书篇二申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：被申请人：地址：法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=一叁6311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

保险索赔申请书1xx保险公司：我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。

20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，〔保险单号xxxx，保险名xxxx，〕特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼！申请人：xxx20xx年xx月xx日保险索赔申请书2我司购置的25台新车目前已回场停放。

为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份与中国人民财产保险的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险保险。

妥否，请公司领导批示。

汽车效劳分公司平安车管部20xx年11月1日保险索赔申请书3我公司车辆陕Axxx〔使用人xxx〕、陕Axxx〔使用人xxx〕、陕Axxx〔使用人xxx〕该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购置商业险和交强险〔xxxx年x月xx日至xxxx年x月x 日〕，保险费用见附表。

妥否，请领导批示。

申请书：xxxx年xx月xx日保险索赔申请书4申请人：XXXX住所地：被申请人：中国XXXX保险股份住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

□意外医药补偿：￥____________ □每日住院给付：______日￥____________ □意外伤残：￥____________ □重大疾病给付：￥____________ □意外烧伤：￥____________ □女性生育：￥____________
（如果索赔人为员工本人，无需填写索赔人栏）
年
月
日
时
就诊医院名称：
若为交通意外，有否交通事故责任认定书? 若为他人伤害，有否公安部门报警证明？
□有（请提供) □有（请提供）
□没有 □没有
入院日期： 出院日期：
年
月
日
年
月
日
意外发生的经过及受伤部位：
第四部分：疾病适用（门诊或住院）
诊断：
1，首诊日期：
2 ，复诊日期：
医院名称： 第五部分：死亡适用
□住院费用：￥_____________ □每日重症监护给付：______日￥_________ □残废定期给付：￥____________ □残废提前给付：￥____________ □重大疾病生存给付：￥____________ □公共保额：￥____________
□门诊费用：￥____________ □门诊癌症治疗费：￥____________ □门诊肾脏透析费：￥____________ □特定意外伤害给付：￥____________ □死亡给付：￥____________
明原件，受益人的身份证复印件，受益人与被保险人的关系证明，如户口簿、结婚证、出生证等；若有需要，还需提供相关的 公证书，如合法遗产继承人、未成年受益人的合法监护人等。 （6）若被保险人已身故,在索赔住院医疗补偿时,索赔申请人需出示医院或公安机关出具的死亡证明 （7）若被保险人已获得社保赔付,索赔剩余部分时,须提供个人自付部分的收据及社保结算单原件 （8）被保险人身份证复印件，如果连带被保险人为未成年人，还需要提供相应被保险人（单位员工）的身份证复印件。

□住院医疗费用（GHPB） □意外伤害医疗费用(GAMHB)
保险事故
序号
就诊日期
就诊医院
疾病名称或受伤部位
病历卡页数
发票张数
理赔申请金额
1
2010.8.1
市人民医院
手指压伤
2
300
2
2010.8.2
市人民医院
复诊
1
150
3
2010.8.3
市人民医院
复诊
1
150
4
5
合计
页
4张
600元
备注：
赔款支付方式□现金□授权转账（请同时填写“保险金给付自动转账授权”）
团体保险索赔申请表（健康险适用）
为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目
投保单位名称：东莞市XXX公司
保单编号：DG00XX
被保险人信息
被保险人姓名：张三
性别：□男□女
出生日期：1970.1.1
证件号码：XXFra bibliotekXX
X
X
X
X
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X
X
X
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X
X
X
X
X
索赔事项
□住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA） □ 门急诊医疗费用(GOP)
2、本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假，愿承担法律责任。
3、本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织、以及所有熟悉被保险人健康情况之人士，均可将被保险人此次意外或疾病，既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。
4、本人即使死亡或丧失能力，其继承人或受让人不可撤销或废止此项授权且仍需受此项授权约束。本授权书之复印件与正本具同样效力。

保险索赔的时间限制和申请方式保险是一种重要的风险管理工具，可以在不可预测的意外和风险发生时提供经济的安全保障。

然而，要获得保险公司的赔偿，需要了解保险索赔的时间限制和申请方式。

本文将探讨保险索赔的相关问题，包括时间限制和申请方式。

一、保险索赔的时间限制在购买保险时，我们需要了解保险公司规定的索赔时间限制。

不同类型的保险可能有不同的时间限制，以下是一些常见保险类型的时间限制。

1. 财产险：在财产损失发生后，保险人需要及时向保险公司提出索赔申请。

大多数财产险有一个合理的通知期限，一般为事故发生后的几天或几周。

超过通知期限后，保险公司可能拒绝对该索赔进行处理。

2. 健康保险：健康保险一般要求被保险人在医疗费用发生后的一定时间内提出索赔申请。

这个时间限制可以是几个月或一年，具体要根据保险合同的条款来确定。

3. 汽车保险：在车辆事故发生后，被保险人通常需要立即通知保险公司，并在一定的时间内提供相关的索赔文件和证据。

这个时间限制通常是几天或几周内。

二、保险索赔的申请方式保险索赔的申请方式取决于保险公司的规定，常见的申请方式包括以下几种。

1. 纸质申请：被保险人可以填写保险公司提供的索赔申请表格，并附上相关的文件和证据，然后通过邮寄或亲自递交给保险公司。

在填写申请表格时，要确保提供准确完整的信息，以便保险公司能够及时处理。

2. 在线申请：许多保险公司提供在线索赔申请服务，被保险人可以在保险公司的官方网站上填写相应的在线表格，并上传所需的文件和证据。

这种方式方便快捷，可以提高索赔的效率。

3. 电话申请：一些保险公司也提供电话索赔申请服务，被保险人可以直接拨打保险公司提供的索赔热线，通过电话提交索赔申请。

在电话中要提供准确的信息，并按照保险公司的要求提供所需的文件和证据。

需要注意的是，在申请保险索赔时，被保险人应该仔细阅读保险合同的条款和条件，以确保符合保险公司的要求。

同时，提供准确的信息和完整的文件和证据，有助于加快索赔的处理速度。

2024年健康保险索赔申请书信模板尊敬的保险公司管理团队：我是您公司的保险投保人之一，持有有效的健康保险政策。

我在此信中向贵公司提出索赔申请，详细情况如下：1. 被保险人信息：姓名：性别：出生日期：保险单号：联系地址：联系电话：2. 患病/受伤情况：我于2024年XX月XX日（病情发生的具体时间）因（病情或受伤原因）导致了（所诊断的疾病或损伤）。

3. 就医信息：医疗机构名称：医生姓名：就诊日期：就诊科室：诊断结果：4. 检查和治疗信息：我接受了以下的检查和治疗（列举具体项目和日期）。

这些检查和治疗的费用已经支付，我现在希望能够得到相应的保险赔付。

5. 费用结算情况：我已经支付了上述的医疗费用，并附上了相关的费用凭证和发票。

以下是这些费用的详细清单：费用类型费用金额（人民币）日期----------------------------------------------------------------------检查费用：治疗费用：药品费用：其他费用：6. 附加材料：我还随信附上了以下的文件和材料，以支持我的索赔申请：- 医生的诊断证明和医疗记录- 检查和治疗的费用发票和凭证- 其他支持申请的文件和证据我诚恳地希望贵公司能够尽快处理我的索赔申请，并及时支付相应的保险赔付款项。

我深信，在贵公司专业和高效的处理下，我的申请将得到公正的评估和妥善的处理。

如有需要，我愿意提供进一步的文件或信息以支持我的索赔申请。

您可以通过以下联系方式与我取得联系：联系人：联系地址：联系电话：再次感谢您的关注和支持。

期待您的积极回复。

此致，保险投保人签名日期。

（7）被保险人死亡三证复印件（医学死亡证明书、户籍注销证明、火化证明）
□身故保险：
（1） （4） （7）
□残疾保险：
（1） （4） （6）
□重大疾病保险： （1） （4）（5）
□住院津贴保险： （1） （3） （4）
□医疗费用报销： （1） （2） （4）
团体医疗险理赔申请书
温馨提示：
本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）
*单位名称 *****制药有限公司
团体保险理赔申请书
保单号码
*出险人姓名 张三 *性别 男 *年龄 26 工号
*性质 □主被保人 □附属被保人
*证件类型 □身份证 □护照 □ 户口簿 □其他_________________ *证件号码 378789198706091034
工作地点
人信 *申请人姓名
张三
*申请人证件号 378789198706091034
息 *联系电话
13009872398
联系邮箱
温馨提示：
理赔 转账 信息
若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。银行帐户仅限出险人/受益人或法定监护人本 人账户。您填写了账号信息视为授权保险公司将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非保险公司原因所导致的后果。 为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。
□医学死亡证明 □ 户籍注销证明 □ 火化证明 □残疾程度鉴定书 □重疾诊断相关的病理/血液/影像报告
□发票复印件 □医疗费用明细 合计住院（ 5 ）天
□ 出险人身份证明 □ 门诊病历 □ 住院出院小结 □ 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 □ 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 □ 其他

篇4：保险理赔申请书
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
篇5：中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：申请人声明及授权：
1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

family and friends are hidden treasures. seek them and enjoy the riches.简单易用轻享办公（页眉可删）索赔申请书六篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 __X__年__月__日索赔申请书篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的.相关责任。

申请人签字：年月日投保单位证明：投保单位签章：年月日索赔申请书篇3事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：。