门急诊清创手术同意书

昆明医学院第一附属医院清创缝合手术同意书患者姓名____________ 性别________ 年龄_______ 住院号___________ 床号__________术前诊断________________________________ ____________拟定手术名称___________________________ _____________术中及术后可能发生的并发症：1、麻醉意外，药物过敏。

术中或术后发生严重并发症，甚至发生呼吸心跳骤停，导致病人死亡；2、术后渗血或出血，必要时二次手术止血；3、术中副损伤，即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；4、术后仍然有深部异物存留，需要2次手术5、术后发生伤口感染，致伤口愈合不良、延迟愈合或不愈合，需长期换药。

6、术中或术后发生多器官功能障碍综合征（MODS），导致病人死亡；7、其他难以预知的并发症及意外；8、术后疤痕形成，疤痕牵拉导致，相应功能障碍，并影响美观。

9、_________________________________________________________________________对上述情况经治医师将尽力防治，但有时仍难以预料和完全避免。

依照有关法规，作为患者及家属拥有知情权及接受相关治疗与否的权利，为此，经治医师已对患者及家属进行全面说明和详细交代。

患者及家属完全明白手术存在的风险，经充分考虑能够接受手术中及手术后可能发生的各种意外情况后，完全同意接受手术治疗，并愿意承担手术相关风险和后果，再签署本手术同意书。

在你签字同意对患者施行手术后，你的签名具有法律意义，而且你将承担法律责任。

（附患者及家属身份证复印件）患者或家属意见___________________________________________________________________ 患者签名患者家属签名与患者关系三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：签字时间：______年____月____日签字地点：昆明医学院第一附属医院胸外科。

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

急诊手外伤清创术：
1、手术需麻醉，麻醉期间使用的各种药物都是人体非常敏感的药物，病人对药物的反应程度也不一样，就可能出现麻醉意外，如心跳、呼吸骤停可能；
2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；
3、重要的肌腱、神经。

血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；
4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复
5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；
6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解
7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出
8、清创术中、术后发生的其他不可预知的意外情况。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

口腔急诊外伤清创缝合同意书协议书该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!甲方（患者/法定代理人）：[患者姓名]地址：[患者地址]联系方式：[患者联系方式]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]鉴于甲方因口腔急诊外伤需进行清创缝合手术，乙方愿意提供相关医疗服务，双方本着平等自愿的原则，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方同意为甲方提供口腔急诊外伤清创缝合手术及相关医疗服务。

2. 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。

二、费用及支付1. 甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。

2. 乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。

3. 甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。

三、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。

2. 甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。

四、保密条款1. 双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。

2. 本条款不适用于法律要求披露的情况。

五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

门急诊清创手术同意书
门急诊清创手术同意书
科别姓名性别年龄因患需要施行手术，手术中及手术后可能发生以下情况、并发症、意外情况和生命危险特向患者及陪同人员阐明如下，包括但不限于：
麻醉药过敏及意外生命危险可能
伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能患处及周围临近组织坏死因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口
因组织创伤、坏死所致不良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能
其他说明：其他难以预料的及非常见并发症可能：
本人及陪同人员已经被详细、明白告知并理解上述治疗方案及相关风险，自愿接受上述治疗方案、自愿承担由此带来的各种风险，签字为证：
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期年月日。

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。

在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。

手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。

手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。

手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。

手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。

如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。

手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。

麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。

2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。

3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。

4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。

缝合线一般会在数日后自然脱落。

5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。

手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。

以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。

2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。

3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。

4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。

5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。

理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。

您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。

如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。

我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。

急/门诊清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，需行治疗。

由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外、药物过敏反应；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈或愈合延迟；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，则会导致甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深或散在，手术探查或清除困难，不易发现或无法清除导致异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，累及骨质、关节、骨骺损伤，术后可能出现相应的功能障碍、留下后遗症；
8、清创缝合手术后注意事项：防治感染如注射破伤，按时换药、拆线，伤口部位防水以防感染
9、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

10.患者拒绝头颅CT检查，一切后果自负。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。