小儿血管瘤诊治进展论文

婴幼儿血管瘤发病机制的研究进展婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，女性多发，男女比例约为1：3～5。

40%的IH发生于面部，其次是颈部20%。

IH 有其独特的自然病程，患儿出生时或出生后不久出现，出生后数周开始快速增殖，1岁左右开始缓慢消退，历经数年、甚或十年完全消退。

临床上通常将IH分为三期：增殖期（3～12月）、消退期（1～3岁）和消退完成期（3～7岁）[1]。

目前IH的发病机制尚未明确，本文对IH发病机制的研究进展综述如下。

1 胎盘理论胎盘理论是血管瘤发病机制中的经典理论，众多证据支持这一理论。

1.1 IH和胎盘组织表达相同的细胞表面标志：葡萄糖转运蛋白-1 (Glucose transporter-1，GLUT-1)对葡萄糖具有高度的亲和性，它能为细胞的代谢增殖提供能量。

在正常组织中它只表达于具有血液-组织屏障功能的微血管上皮，如中枢神经系统、胎盘滋养层，而在正常皮肤、皮下组织的血管系统中不表达。

North 等[2]研究发现GLUT-1在血管瘤病例中高度表达，而在血管畸形中不表达，可将GLUT-1作为鉴别血管瘤与血管畸形的组织学标志。

North等[3]在血管瘤组织中检测到了在胎盘绒毛内皮细胞特异表达的表面标志：FcRγII（Fc recptorγII, FcRγII，又称CD32）、Lewis Y 抗原(Lewis Y antigen,LeY)、分层蛋白（merosin），这些标志物在正常血管内皮细胞中不表达，提示血管瘤源于“意外”脱落后增殖的胎盘细胞。

Barnes等[4]研究证实胎盘绒毛微血管内皮细胞和血管瘤内皮细胞具有相似的基因表达谱，如共表达GLUT-l、Lewis Y、CD32 等胎盘标志物。

上述细胞表面标志的相同表达，提示血管瘤可能来源于胎盘细胞，推测胎盘内皮细胞可由绒毛膜绒毛进入胎血循环，在胎儿体内进行克隆化增殖，形成血管瘤。

血管瘤论文：手术治疗小儿血管瘤的临床护理探讨【摘要】目的探讨小儿血管瘤手术治疗的临床护理经验。

方法通过物理检查、b 型超声波、血管造影等检查明确诊断98例小儿血管瘤患者，在距瘤体约3 mm处的正常皮肤上作切口，切开后在紧靠瘤体的正常组织上仔细剥离，完整切下瘤体，电凝止血，修复创面。

并进行术前、术后护理。

结果直接缝合33例，游离全厚皮片移植37例，皮瓣转移28例。

所有病例均疗效显著，病变完整去除，术中生命体征平稳，9例发生并发症，经处理均无后遗症。

结论血管瘤手术治疗的重点和难点在于治疗的选择和手术指征的判断及特殊部位如面部的血管瘤的处理上，手术前后的护理也至关重要。

【关键词】血管瘤；小儿；手术治疗；护理clinical nursing discussion of surgical treatment of pediatric hemangioma【abstract】 objective discussion clinical nursing experience of surgical treatment of pediatric hemangiomas. methods specifically diagnosed 98 cases of pediatric patients with hemangiomasby physical examination, b ultrasound, angiography and othertests, then for incision in the normal skin about 3 mm away from the tumor。

after incision, carefully dissected in normal tissue close to tumor and completely cut tumor, then carried out coagulation，wound repair and preoperative and postoperative care。

心血管药物应用于治疗婴幼儿血管瘤的研究进展位印【摘要】Infantile hemangiomas (IHs) are the most common soft-tissue tumors in children. The orign and pathogenesis of IHs remain unclear. Since the introduction of propranolol in the treatment of IHs, propranolol has gradu-ally emerged as first-line drug for the treatment of IHS. This article aimes to review the role of the rennin-angiotensin system (RAS) in the biology of IHs, and the potential effects and mechanisms of RAS drugs in the treatment of IHs.%婴幼儿血管瘤是婴幼儿最常见的软组织肿瘤,其发病机制至今尚未阐明.自报道普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤以来,普萘洛尔已逐渐成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物.本文综述了肾素-血管紧张素系统在婴幼儿血管瘤中的作用,应用于治疗婴幼儿血管瘤的心血管药物以及其发挥作用的可能机制.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2017(028)004【总页数】3页(P621-623)【关键词】婴幼儿血管瘤;肾素-血管紧张素系统;心血管药物【作者】位印【作者单位】广东医科大学附属医院整形外科,广东湛江 524000【正文语种】中文【中图分类】R73婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma，IH)是婴幼儿最常见的软组织肿瘤，其发病率为5%～10%[1]。

IH典型临床进展过程是先进入快速增殖期，随后进入稳定期，继而在出生后的2～10年内自发缓慢消退，最终消退完成[2]。

文献综述婴幼儿血管瘤的治疗进展伍玲玲张士发一、概述婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是最常见的婴儿期良性肿瘤，其起源于皮肤血管，由血管瘤干细胞（HemSC）产生[1]，在儿童中发病率高达10%，男女比约1:3[2]。

传统分类法依据形态学将血管瘤和血管畸形统称为血管瘤，并分为鲜红斑痣、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合型血管瘤。

1982年，Mulliken等按血管内皮生物学特性分类法将传统血管瘤分为血管瘤和脉管畸形两大类。

1996年国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA）制订了更详细的分类系统，并于2015年及2018年再次进行了修订，其将婴幼儿血管瘤依据形态分为单发型、多发型、节段型、中间型等，依据侵袭深度分为浅表型、深在型、混合型等。

IH以头面颈及躯干部好发，约占43.8%和31.0%[3]，肌、粘膜、深部组织器官中也有少数发生。

IH多于出生后1周内出现，在2个月后迅速变大，3个月大概达到峰值，4～6个月时，肿瘤表现出萎缩趋势[4]，具有明确增生、稳定、消退的自然病程。

迅速增长的病变不仅影响生理功能，还可能因其产生的损伤、出血、溃疡、毁容甚至呼吸道阻塞等并发症给患者及家属带来负担。

目前多认为在血管瘤增殖期前进行干预治疗是最佳时机[5]。

本文通过总结归纳国内外近年关于IH治疗方法的研究，将其治疗进展进行如下综述。

IH的发病机制报道不统一，其临床表现复杂程度不一，有显著个体差异，目前国内外也无统一的治疗方法。

部分皮肤IH简单，不需要特殊治疗。

对于危害较大的病变则应采取更积极的干预措施，应优先紧急治疗可能会危及身体功能或生命的并发症[6]。

有治疗决定的家庭和临床医生应考虑诸如病灶位置、大小、数量、类型以及患者和家庭偏好等因素选择不同的治疗方法[7]，目前主要接受的治疗方案包括：药物治疗、物理治疗、手术治疗、联合治疗等。

二、治疗（一）药物治疗药物治疗方便简单、疗效肯定，治疗方法主要有外用药、局部瘤体内注射药、口服药、肌注或皮下注射药、静脉注射药。

[基金项目]山东省重点研发计划(2016GSF201033);青岛市产业培育计划科技惠民专项(18-6-1-73-nsh )[作者简介]刘超(1987-10~),男,山东潍坊人,硕士研究生,研究方向:小儿外科疾病诊治。

E-mail:*******************[通讯作者]李燕(1970-05~),女,山东菏泽人,副主任医师,研究方向:儿童常见疾病的研究及科研。

E-mail:*****************婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas ,IHs )是婴幼儿期常见的良性肿瘤,它具有独特的生命周期,常在出生时或生后6个月内出现,发病后半年内生长较为迅速[1],部分婴幼儿血管瘤3~7年内可自然消退[2]。

血管瘤好发于头面部和颈部,四肢及躯干部次之,部分瘤体可影响容貌或影响正常器官的功能,部分瘤体可出现出血、感染、瘢痕等并发症,极少数发生恶变,甚至危及生命[3-4]。

虽然近几年婴幼儿血管瘤的治疗有了重大的进展,但由于血管瘤发病部位、病理类型、瘤体大小等的不同,目前仍没有统一的治疗方案。

笔者总结了临床上常用的治疗方案,现综述如下。

1保守观察由于部分血管瘤可自然消退,部分学者认为对于无重大器官功能影响的病例可以给予保守随访观察,避免过度治疗[5]。

保守观察的适应症以婴幼儿草莓状血管瘤和混合型血管瘤为主,国外学者曾报道这两种类型血管瘤的自然消退率在80%左右[6],但笔者实际临床工作中发现真正自然消退者并不多见,自然消退率约15%~25%,且瘤体消退后会残留病变区域的瘢痕、色素沉着、毛细血管扩张等,依然会对患儿带来相应的影响。

因此,医生应向患儿家属详细解释血管瘤具有自然消退的特征及消退后可能并发症、疾病的可能进展,并在首次就诊时进行瘤体超声检查[7],避免延误最佳治疗时机[8]。

Tollefson等[9]提出发生后第4周是治疗婴幼儿血管瘤的“最佳推荐年龄”,因为这一时期的瘤体增长迅速。

婴幼儿血管瘤治疗的挑战与机遇婴幼儿血管瘤是婴幼儿时期常见的良性肿瘤，多发生在皮肤表面，少数发生在内脏和深层组织。

这种疾病虽然不会对孩子的生命造成威胁，但如果不及时治疗，可能会对孩子的外观、心理和生理功能产生严重影响。

下面，我们就来聊聊婴幼儿血管瘤治疗的挑战与机遇。

一、挑战1.诊断困难婴幼儿血管瘤的早期症状不明显，容易被家长忽视。

有些家长可能会将血管瘤误认为是蚊虫叮咬、胎记等，导致错过最佳治疗时机。

由于婴幼儿血管瘤的多样性，医生在诊断时也面临一定的困难。

2.治疗方法局限目前，婴幼儿血管瘤的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、激光治疗等。

但这些方法都有一定的局限性。

药物治疗可能存在副作用，手术治疗可能留下疤痕，激光治疗则可能对婴幼儿的皮肤造成损伤。

3.治疗费用高昂婴幼儿血管瘤的治疗费用相对较高，对于一些家庭来说是一笔不小的负担。

而且，治疗周期较长，需要家长耐心配合，这对家庭经济和心理都是一个考验。

4.治疗效果不确切虽然婴幼儿血管瘤的治疗方法多样，但治疗效果并不总是确切。

有些血管瘤在治疗后可能会复发，甚至加重。

这让家长和医生都面临一定的压力。

二、机遇1.早期干预随着医学技术的不断发展，婴幼儿血管瘤的早期诊断和干预成为可能。

通过早期干预，可以降低血管瘤对孩子的影响，提高治疗效果。

2.新技术不断涌现近年来，新技术在婴幼儿血管瘤治疗中的应用越来越广泛。

如光动力疗法、冷冻治疗、高频电凝等，这些新技术在一定程度上提高了治疗效果，降低了治疗风险。

3.跨学科合作婴幼儿血管瘤的治疗涉及多个学科，如儿科、皮肤科、肿瘤科等。

跨学科合作有助于整合各方资源，为患者提供更全面、更个性化的治疗方案。

4.社会关注度高随着婴幼儿血管瘤知识的普及，越来越多的家长和社会人士开始关注这一疾病。

这有助于提高人们对血管瘤的认识，为患者提供更多的关爱和支持。

1.加强宣传教育，提高家长对血管瘤的认识，早发现、早治疗。

2.提高医生诊断水平，避免误诊、漏诊。

婴幼儿血管瘤治疗进展谭红梅;吴炜;赵居艳【摘要】婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是一种皮肤良性肿瘤,小儿常见.大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹,有少部分患儿不能完全自愈.对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观而风险等级较高的患儿,多数学者建议仍需早期干预.故选择治疗方法前应进行分类及疾病风险评估,IH治疗方法多种多样,传统的治疗方法有糖皮质激素及抗肿瘤化学药物等,但都存在潜在的严重副作用使之不能满足临床需要.随着激光、β受体阻滞剂和硬化剂等的使用,其治疗方法呈现出多样化,本文就IH的治疗进展作一综述.【期刊名称】《中国美容医学》【年(卷),期】2019(028)005【总页数】4页(P163-166)【关键词】婴幼儿;血管瘤;风险评估;激光;自愈【作者】谭红梅;吴炜;赵居艳【作者单位】昆明医科大学云南昆明 650101;昆明医科大学云南昆明 650101;昆明医科大学云南昆明 650101【正文语种】中文【中图分类】R732.2婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是一种小儿常见的皮肤良性肿瘤。

大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹，但有少部分患儿不能完全自愈。

对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观等风险等级较高的患儿，多数学者建议仍需早期干预。

随着研究的深入及激光的普及，传统的糖皮质激素不再作为IH的一线治疗药物。

自2008年以来,首次发现普萘洛尔可有效治疗IH以来，越来越多的研究支持β受体阻滞剂的有效性及安全性。

而激光的迅速发展也为IH的治疗带来了新的选择，本文将对IH治疗进展综述如下。

1 IH的自然病程、分类和风险分级IH根据其临床特点，分为早期增殖期、平稳期和消退期三个自然病程。

目前，其发病机制尚不清楚，文献报道[1]与缺氧、葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胰岛素样生长因子2（IGF-2）、肾素血管紧张素系统（RAS）等的潜在作用相关。

普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤研究进展婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是一种常见的良性、血管内皮细胞增生性肿瘤[1]。

目前治疗血管瘤的方法有多种，常用的有冷冻治疗、激光治疗、药物治疗以及手术治疗等，但传统上首选全身性药物治疗。

皮质类固醇激素、干扰素、长春新碱等都曾用于婴幼儿血管瘤的治疗，但这些药物存在着不同程度的并发症，限制了其在治疗婴幼儿血管瘤上的临床推广使用[2-3]。

2008年，普萘洛尔被发现对婴幼儿血管瘤有效[4]，近年来，迅速发展成为治疗血管瘤的一线药物。

但β受体阻滞剂诱导婴幼儿血管瘤消退的机制尚不完全清楚，现总结婴幼儿血管瘤发生、发展及消退的特点，并对β受体阻滞剂诱导血管瘤消退的机制综述如下。

1 婴幼儿血管瘤的发病特点婴幼儿血管瘤好发于早产儿、女婴，在我国新生儿的发病率为l%～2% [5]，出生后1年，发病率增加到12%[6]。

IH 大多于出生后1周发病，男女比例约为1：3。

低出生体重是血管瘤发病的危险因素，体重低于1 000g 的早产儿，IH 发病率是正常婴儿的2倍，上升到22.9%[6]，婴儿体重每减少500g，患血管瘤的风险可增加40%[2]。

婴幼儿血管瘤其自然病程可包括增殖期、消退期和消退完成期[7]。

其区别于脉管畸形等其他血管病变的主要特征可总结为：出生时没有或很小，出生后2～4周被患儿家长发现，4周～1年内快速生长，1年后开始消退，80%的患者在7～12岁就基本或完全消退[8]。

婴幼儿血管瘤有两个典型的快速增殖期，第一个在出生后4～6周，第二个在4～5个月[9]。

快速增殖期瘤体常表现为鲜红色，出现触痛、溃疡、出血等临床症状，该期血管瘤镜下常表现为血管内皮细胞增生，密集呈团状，细胞圆而大，细胞团内见微血管增生，管腔内无血细胞[10]。

电镜下见内皮细胞有丝分裂活跃。

消退期常于出生1年后出现，该期瘤体色泽渐转为灰暗，体积逐渐缩小，镜下可见大量肥大细胞，血管内皮细胞呈扁平状，逐渐失去增殖能力，大部分微血管闭塞消失，以纤维脂肪组织增多。

精准医学杂志2024年2月第39卷第1期 JP r e c i sM e d ,F e b r u a r y 2024,V o l .39,N o .1d o i :10.13362/j .j pm e d .202401023 文章编号:2096-529X (2024)01-0088-04[收稿日期]2023-08-29; [修订日期]2023-11-05[基金项目]青岛市民生科技计划项目(17-3-3-8-n s h );皖南医学院校重点基金(WK 2022Z F 08)[通讯作者]董蒨,E m a i l :186********@163.c o m儿童肝血管瘤的诊治现状与进展修文丽1,2崔凤静3 张警丽1,2 刘洁4 郝希伟1 夏楠2 董蒨1,2(1 青岛大学附属医院小儿外科,山东青岛 266003; 2 山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室,山东省数字医学临床治疗与营养健康协同创新中心; 3 青岛大学附属医院儿童医学中心; 4 皖南医学院弋矶山医院小儿外科)[摘要] 儿童肝血管瘤是儿童婴幼儿期最常见的肝脏良性血管源性肿瘤,部分儿童肝血管瘤与肝脏恶性肿瘤鉴别困难,且少数有恶性转化或出现危及生命并发症的可能㊂本文综述了儿童肝血管瘤的分型㊁临床特征㊁诊断㊁治疗及预后等,以期为该病的临床诊治提供参考㊂[关键词] 血管瘤;肝肿瘤;诊断,鉴别;治疗学;预后;婴儿;综述[中图分类号] R 732.2;R 735.7 [文献标志码] AC u r r e n t s t a t u s a n da d v a n c e s i nd i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h e p a t i c h e m a n gi o m a i n c h i l d r e n X I U W e n -l i ,C U IF e n g j i n g ,Z HA N GJ i n g l i ,L I UJ i e ,HA O X i w e i ,X I A N a n ,D O N GQ i a n (D e p a r t m e n t o fP e d i a t r i cS u r g e r y ,T h e A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y ,Q i n gd a o 266003,C h i n a )[A B S T R A C T ] He p a t i c h e m a n g i o m a i n c h i l d r e n i s t h em o s t c o mm o n b e n i g n a n g i o g e n i c t u m o r of t h e l i v e r i n i n f a n c y.I t i s d i f f i -c u l t t od i f f e r e n t i a t eh e p a t i c h e m a n g i o m a f r o m m a l i g n a n t l i v e r t u m o r s i n s o m e c h i l d r e n ,a n d t h e r e i s a l s o t h e p o s s i b i l i t y o fm a l i gn a n t t r a n s f o r m a t i o na n d l i f e -t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n s .T h i sa r t i c l er e v i e w s t h ec l a s s i f i c a t i o n ,c l i n i c a l f e a t u r e s ,d i a g n o s i s ,t r e a t m e n t ,a n d p r o g n o s i s o f h e p a t i c h e m a n g i o m a ,i no r d e r t o p r o v i d e a r e f e r e n c e f o r t h e c l i n i c a l d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h i s d i s e a s e .[K E Y W O R D S ] H e m a n g i o m a ;L i v e r n e o p l a s m s ;D i a g n o s i s ,d i f f e r e n t i a l ;T h e r a p e u t i c s ;P r o gn o s i s ;I n f a n t ;R e v i e w 儿童肝血管瘤是儿童婴幼儿期最常见的肝脏良性血管源性肿瘤[1],尽管其属于良性肿瘤,但是部分儿童肝血管瘤与肝脏恶性肿瘤鉴别困难,且少数具有恶性转化或者出现危及生命并发症的可能[2],因此早期鉴别诊断和及时治疗尤为重要㊂虽然目前已有关于儿童肝血管瘤的专家共识以及指南[3-4],但该病的治疗时机㊁鉴别诊断㊁疗效评价标准及停药时机等方面仍存在许多亟待解决的问题㊂另外,普萘洛尔作为治疗儿童肝血管瘤的一线用药[2-5],其有效性和安全性目前仍不完全明确㊂本文拟从儿童肝血管瘤的分型㊁临床特征㊁诊断㊁治疗及预后等方面进行综述,以期为该病的临床诊治提供参考㊂1 分型及临床特征根据国际血管异常研究学会2015年关于血管异常分类的建议[6],血管异常分为血管畸形和血管肿瘤两大类,血管肿瘤又被分为良性㊁交界性或局部侵袭性㊁恶性三类㊂不同于卡波西肉瘤等交界性血管肿瘤㊁血管肉瘤等恶性血管肿瘤及肝海绵状血管瘤等血管畸形,儿童肝血管瘤具有自发消退的生物学特性,被归类为良性血管肿瘤㊂1.1 临床分型儿童肝血管瘤根据临床表现和自然病程特点可以分为先天性肝血管瘤(C HH )和婴幼儿肝血管瘤(I HH )两种[1]㊂C HH 通常在胎儿期增殖,在出生前或出生时达到峰值,出生后不会继续快速增长,大多数会自发快速消退,称为快速消退型,少部分根据临床病程发展,称为部分消退型或者不消退型㊂由于C HH 属于高流量血管肿瘤,患儿出生时脐血流的瞬时改变可能导致瘤内出血和血栓形成,出生后可能立即出现严重的贫血和血小板减少㊁轻度低纤维蛋白原血症以及高输出量心力衰竭等并发症,但不会出现获得性消耗性甲状腺功能减退㊁K a s a b a c h -M e r r i t t 综合征等并发症[7]㊂I HH 则是婴幼儿血管瘤(I H )累及内脏最常见的类型,具有与I H 相似的自然病程,即生后不久出现,随后经历增殖期(约6~12个月)㊁静止期(约1~3年)以及消退期(约3~5年)㊂而增殖期随着血管瘤增大㊁血液分流增加,也可能会出现贫血㊁血小板减少㊁消耗性凝血功能障碍以及心力衰竭等相关并发症㊂I HH 患儿还可能因为瘤体内碘甲腺原氨酸脱碘酶Ⅲ的高表达而出现获得性消耗性甲状腺功能减退等并发症[8]㊂1.2 影像学分型儿童肝血管瘤具有典型的影像学表现,B 型超声以类圆形高回声或低回声肿物为主,其内可见丰富的血流信号;增强C T 以动脉期边缘环形或条索状强化的典型外周强化表现为主,门静脉期呈渐进性强化或强化范围扩大,延迟期表现为全瘤均匀强化㊁强化程度下降等,部分较小瘤体延迟期呈大致均匀强化;M R I 以T 1低信号或等信号,T 2呈边界清晰的典型高信号为主[3,9]㊂儿童肝血管瘤根据影像学表现及临床特征,分为局灶型㊁多发型和弥漫型[10]㊂目前大多数学者认为局灶型病变即为C HH ,通常无明显临床症状,极少合并婴幼儿皮肤血管瘤[11-12]㊂该型影像学表现为单一类圆形病灶,病灶内可有出血㊁坏死㊁血栓等㊂另外,病变内钙化几乎仅见于C HH [1]㊂多发型和弥漫型病变则见于I HH [13],其中多发型I HH影像学表现为多个独立㊁同质㊁类圆形肝脏病变,病变之间边界较清,存在正常的肝实质㊂多发型大多数没有明显临床症㊃88㊃精准医学杂志2024年2月第39卷第1期JP r e c i sM e d,F e b r u a r y2024,V o l.39,N o.1状,仅仅在多发型婴幼儿皮肤血管瘤筛查肝脏病变时被发现[14],少数可因腹胀㊁贫血或健康查体发现㊂部分未能及时发现并治疗的多发型I HH,可能演变为中间型I HH,进而转化为弥漫型I HH[15]㊂弥漫型I HH的肝实质则几乎完全被病变替代,病灶之间相互融合,患儿肝大㊁腹胀㊁贫血㊁皮肤血管瘤等临床症状更为明显,消耗性甲状腺功能减退㊁心力衰竭㊁腹腔间隔室综合征等并发症发生率增高,死亡风险明显升高[16]㊂1.3病理分型由于儿童肝血管瘤长久以来命名和分类混乱,以往多以婴幼儿肝血管内皮瘤(I HH E)进行描述㊂I HH E属于组织病理学诊断名称,分为Ⅰ~Ⅲ型,儿童肝血管瘤病理分型为Ⅰ型,光学显微镜下肿瘤表现为血管内皮细胞大量过度增生,血管管腔大小不一㊁形态不规则[17],Ⅱ型和Ⅲ型均非良性肿瘤,因此在缺乏组织病理学活检时应避免使用I HH E 的诊断[1]㊂另外,应用免疫组化G l u t-1染色法也可以区分C HH和I HH,C HH(即局灶型)呈G l u t-1阴性,组织病理常为伴中央坏死㊁出血㊁钙化等单一大病灶;I HH(即多发型和弥漫型)呈G l u t-1阳性,组织病理常为多个或弥漫性病灶㊂2诊断与鉴别诊断目前儿童肝血管瘤的临床诊断大多基于患儿病史㊁影像学表现(B超㊁C T㊁M R I等)以及甲胎蛋白(A F P)水平,或直接通过组织病理活检诊断㊂若患儿有典型的影像学表现,且A F P水平在正常参考值范围内,可临床疑诊为肝血管瘤,若通过连续的随访资料(临床特征㊁影像学检查和实验室检查等)再次证实,即可临床诊断为儿童肝血管瘤㊂部分肝血管瘤患儿初始伴有A F P水平升高,考虑可能与患儿年龄小㊁瘤样病变周围再生肝细胞生成A F P等因素有关[18];若在治疗随访过程中A F P水平持续下降或降至正常参考值范围内,仍可作为临床诊断儿童肝血管瘤的依据㊂由于肝血管瘤为富血供肿瘤,组织活检出血风险较高,因此患儿在影像学表现上较为典型㊁病史支持临床诊断时,应尽量避免通过侵入性操作进行诊断及治疗[19]㊂儿童肝血管瘤常与肝母细胞瘤(H B L)㊁肝间叶性错构瘤㊁肝未分化胚胎性肉瘤及其他肝脏肿瘤鉴别困难,需连续的随访资料(临床特征㊁影像学检查和实验室检查等)来帮助临床鉴别[7,20]㊂影像学检查中,B超以其无创㊁无辐射㊁简便经济等优点,常作为检查的首选㊂但由于B超检查受医师主观因素影响较大,仅可作为首选筛查方法或随访参考资料㊂增强C T和M R I检查对儿童肝血管瘤有较高的诊断价值㊂增强C T的典型外周强化模式以及肿瘤血管成像等可作为影像学诊断依据,但存在造影剂过敏㊁放射线损伤等风险; M R I检查虽无辐射,但检查过程中因其噪音大㊁成像时间长等,用于儿童检查时具有一定局限性㊂L I等[21]对13例I HH和36例H B L患儿的临床特征进行比较,结果发现I HH组患儿年龄小㊁女童多㊁A F P水平低,且在增强C T检查当中I HH和H B L有不同的增强模式,从而可有效鉴别I HH与H B L㊂P A N等[22]比较了13例I HH与38例H B L患儿的临床及超声特征,其结果与L I 等[21]相似,即与H B L组相比,I HH组年龄较小㊁A F P水平升高的发生率低,频谱多普勒显示I HH病灶更多表现为阻力指数(R I)<0.7的动脉型;该研究还发现结合年龄<6个月及A F P水平正常的临床特征,可有效鉴别I HH与H B L,上述两个因素再结合频谱多普勒成像,鉴别诊断I HH以及H B L的灵敏度㊁特异度㊁准确性和约登指数分别可达88%㊁95%㊁89%和0.83㊂X U等[23]则比较了45例I HH患儿和随机选择的45例其他肝局灶型病变(包括39例肝母细胞瘤与4例肝细胞癌和2例肝淋巴瘤)患儿的临床特征,也得出了I HH患儿发病年龄小㊁A F P水平低㊁病变范围小,以及R I<0.7病灶所占比例高的结论㊂该研究还发现,年龄㊁病变范围㊁A F P水平和R I均为预测I HH的独立因素,上述4个因素相结合鉴别I HH与其他肝局灶型病变,可以达到与增强C T或M R I检查相同的效果㊂因此,将超声作为首选影像学检查并参考R I测量值,可能在提高儿童肝血管瘤诊断效率方面有所帮助,并可实现无痛化㊁无创化诊断㊂然而,当肝血管瘤在婴幼儿期之后发现,或病史㊁影像学表现不典型,以及A F P水平远高于正常上限时,仍应怀疑恶性肿瘤可能,应考虑通过组织病理活检进行确诊㊂3治疗时机及方案选择儿童肝血管瘤治疗的时机往往需经综合评估,根据患儿的病史㊁临床症状㊁瘤体影像学分型㊁并发症及转归等因素,选择随访观察㊁药物治疗㊁介入治疗和手术治疗等方式㊂初次就诊时,患儿有无临床症状和瘤体影像学分型可作为选择治疗方案的主要参考因素㊂临床上,大多数肝血管瘤患儿无明显症状,A F P水平㊁肝功能㊁血常规等实验室指标亦无明显异常㊂若影像学检查示瘤体为局灶型且直径ɤ3c m,B超与增强C T影像表现较为典型时,则无需特殊干预措施,仅随访观察即可㊂此类患儿大多可观察到瘤体缩小或消失,其余未观察到瘤体变化的患儿,可能与评估方式不准确㊁随访时间较短等有关㊂儿童症状性肝血管瘤则表现为肝脏体积增大㊁贫血㊁心力衰竭等,少数患儿存在A F P水平升高㊁肝功能异常㊁血小板减少及甲状腺功能减退等并发症㊂瘤体呈多发型㊁弥漫型,或者局灶型且直径>3c m,以及出现临床症状或并发症均为此类患儿的治疗指征㊂治疗方案应首选药物治疗,一线用药为普萘洛尔,若疗效不佳,联用激素㊁化疗药物等㊂若患儿药物治疗无效或出现严重并发症时,仍需采取外科治疗手段[3]㊂可依据患儿病情进行个体化评估,合理选择肝动脉栓塞或结扎㊁手术切除㊁肝移植等方案,以最大程度降低病死率,改善患儿预后㊂4治疗效果评价标准目前对于儿童肝血管瘤治疗效果的评价并无明确标准㊂大多数临床医生基于症状是否好转㊁影像学中瘤体是否缩小㊃98㊃精准医学杂志2024年2月第39卷第1期JP r e c i sM e d,F e b r u a r y2024,V o l.39,N o.1或消失等判断疗效,但并未对疗效评估中 缩小 有效 等词语进行明确定义,对瘤体体积的影像学测算方式也非完全一致㊂MA C D O N A L D等[24]将临床症状加重和(或)瘤体增大,或者患儿死亡定义为 增加 ;将临床持续无症状且影像学表现为瘤体缩小定义为 减少 ;将病变完全退化(即影像学表现无瘤体)定义为 消失 ,以此来评估I HH转归㊂杨开颖等[15]在评估普萘洛尔治疗I HH的疗效时,根据瘤体体积变化将评价标准分为6级㊂T I A N等[25]则采用了目前临床上实体瘤常用的WHO疗效评价标准,即肿瘤分为完全缓解㊁部分缓解㊁疾病稳定和疾病进展4种程度㊂X I U等[26]则首次使用三维整体体积评估进行疗效评价㊂目前临床普遍认为,无论采取哪种治疗方式,若能随访到患儿症状消失㊁瘤体缩小或消失,且后续未发生恶化或复发,均可考虑儿童肝血管瘤治疗有效㊂但疗效评价标准的不明确及不统一,从一定程度上影响了相关研究的质量和临床参考价值,因此建立合理㊁统一的疗效评价标准是儿童肝血管瘤治疗领域亟待解决的问题㊂5普萘洛尔的应用自2008年起,普萘洛尔开始临床用于治疗I H及症状性儿童肝血管瘤,并逐渐成为此类疾病的一线用药㊂目前,临床上普萘洛尔的用法大多为1~2m g/(k g㊃d),分2~3次服用㊂部分医生采取阶梯治疗方案,逐步增加或者减少药量,以减少不良反应[2-5,15]㊂韩立玲等[27]对单中心145例肝血管瘤患儿进行回顾性分析发现,34例普萘洛尔治疗的患儿中27例症状得到控制,瘤体明显缩小或消失,其余无效5例加用激素及长春新碱治疗后有2例治愈㊂MA C D O N A L D 等[24]对单中心30年间124例肝血管瘤患儿的回顾性分析发现,22例口服普萘洛尔的患儿中20例症状减轻㊁瘤体缩小或者消失㊂T I A N等[25]则对单中心20例服用普萘洛尔的肝血管瘤患儿进行了观察性研究,发现17例患儿治疗有效,治疗无效的患儿中,2例联用西罗莫司后病变减轻㊂杨开颖等[15]对15例口服普萘洛尔的I HH患儿行疗效分析,发现治疗有效者14例,治疗12月后达Ⅴ级或Ⅵ级疗效者10例㊂由于C HH本身即具有自发快速消退(瘤体体积缩小ȡ50%)的性质,普萘洛尔在治疗中是否能加速其消退或减少其并发症等尚未明确,但普萘洛尔治疗I HH的疗效已得到证实㊂另外,目前治疗I H的随机对照研究及荟萃分析也证实,普萘洛尔的疗效优于其他疗法[28-29],尽管少数患儿在普萘洛尔治疗过程中出现了低血压㊁低血糖㊁睡眠紊乱㊁喘息㊁四肢发冷㊁腹泻等不良反应,但发生率低并且程度轻微,通常不会影响其安全性[30]㊂在关于儿童肝血管瘤的临床研究中,绝大多数患儿未表现出应用普萘洛尔的副作用及不良反应,孙磊等[31]描述了应用普萘洛尔的过程中2例患儿出现轻度腹泻㊂上述结果也与普萘洛尔在儿童肝血管瘤治疗中应用较少㊁临床医生采取阶梯治疗方案等密切相关㊂MA C D O N A L D等[24]还发现,自2008年普萘洛尔应用于儿童肝血管瘤治疗以来,相同适应证的肝血管瘤患儿应用泼尼松龙治疗的有效率低于普萘洛尔,且普萘洛尔的应用能够显著降低患儿手术率㊂S A R I A L I OĜL U等[32]同样也发现普萘洛尔能够降低需肝移植手术的弥漫型I HH患儿的手术率㊂虽然普萘洛尔治疗儿童肝血管瘤在一定程度上可提高药物治疗有效率㊁降低手术治疗率,但其并不能完全取代外科治疗,且该疗法应用于儿童的安全性仍是下一步临床应用需关注的重点㊂总之,目前儿童肝血管瘤的临床诊断一直存在命名和分类混乱㊁缺乏系统标准诊治方案㊁治疗适应证选择不一致,以及无统一疗效评价标准等一系列问题[33-35]㊂另外,有关儿童肝血管瘤普萘洛尔疗法的研究多为单中心回顾性病例系列研究,缺乏随机对照研究[36-38]㊂未来国内外需逐步制定相关专家共识及诊治方案,并依据方案进行多中心㊁前瞻性㊁大样本的随机对照研究,或可使儿童肝血管瘤的治疗更加合理和规范㊂作者声明:修文丽㊁崔凤静㊁董蒨参与了研究设计;修文丽㊁张警丽㊁刘洁㊁郝希伟㊁夏楠参与了论文的写作和修改㊂所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突㊂[参考文献][1]I A C O B A S I,P HU N G T L,A D AM S D M,e ta l.G u i d a n c ed o c u me n tf o rh e p a t i ch e m a ng i o m a(i n f a n t i l ea n dc o n g e n i t a l)e v a l u a t i o na n d m o n i t o r i n g[J].JP e d i a t r,2018,203:294-300.e2.[2]詹江华,王焕民.小儿肝血管瘤诊疗中存在的问题与挑战[J].中华小儿外科杂志,2020,41(11):961-962.[3]中华医学会小儿外科学分会肝胆外科学组,中华医学会小儿外科学分会肿瘤学组.小儿肝血管瘤诊断和治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,2020,41(11):963-970.[4]Z A V R A SN,D I MO P O U L O U A,MA C H A I R A SN,e t a l.I n-f a n t i l eh e p a t i ch e m a ng i o m a:C u r r e n t s t a t eo f th ea r t,c o n t r o-v e r s i e s,a n d p e r s p e c t i v e s[J].E u r J P e d i a t 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