医疗核心制度督查质控方案

医疗核心制度督查质控方案模板一、目的通过定期对医疗核心制度进行督查，确保医院各项制度得到有效执行，提高医疗服务质量，保障患者安全。

二、督查内容1. 首诊负责制度：检查首诊医生是否认真负责，是否及时处理患者问题，是否按照规定进行转诊。

2. 三级查房制度：检查各级医生是否按照规定进行查房，是否对患者病情进行认真评估、诊断和治疗。

3. 分级护理制度：检查护理人员是否按照规定进行分级护理，是否对患者进行必要的护理和照顾。

4. 疑难病例讨论制度：检查是否按照规定组织疑难病例讨论，是否对患者进行全面的分析和评估。

5. 会诊制度：检查是否按照规定组织会诊，是否对患者进行全面的分析和评估。

6. 手术安全制度：检查手术医生是否按照规定进行手术，是否对患者进行全面的评估和照顾。

7. 抗菌药物管理制度：检查医生是否按照规定使用抗菌药物，是否对患者进行全面的评估和照顾。

8. 病历书写制度：检查医生是否按照规定书写病历，是否对患者病情进行认真记录和分析。

三、督查方法1. 现场督查：组织专业人员对医院各项制度执行情况进行现场督查，发现问题及时整改。

2. 抽查病历：组织专家对一定数量的病历进行抽查，评估医疗质量和服务水平。

3. 满意度调查：组织对患者进行满意度调查，了解医院服务质量和医生职业道德水平。

4. 问题反馈：将督查结果及时反馈给医院相关部门和人员，督促整改落实。

四、督查时间每季度进行一次全面督查，平时不定期进行专项督查。

五、质量控制指标1. 医疗核心制度执行率：督查发现的问题数/总督查数×100%。

2. 病历质量合格率：合格病历数/总抽查病历数×100%。

3. 患者满意度调查满意度：满意患者数/总调查患者数×100%。

医疗质控方案参考3篇3篇篇一：医疗质量控制方案（12AXXXX年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。

三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。

对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。

十八项医疗质量核心制度医疗质量始终是社会关注的焦点，而医疗质量的保障离不开一系列制度的建立和落实。

本文将介绍并探讨十八项医疗质量核心制度的重要性及其对医疗质量的影响。

一、服务质量核心制度医疗机构应建立健全服务质量核心制度，包括预约挂号、住院安排、医生值班等环节。

针对患者需求，提供便捷、高效的服务，确保患者的就医体验和满意度。

二、医务人员管理核心制度医疗机构要建立健全医务人员管理核心制度，包括岗位责任、职业道德、技术能力等方面。

通过规范管理，提高医务人员的素质和能力，实现医疗质量的持续提升。

三、医疗安全核心制度医疗机构应建立医疗安全核心制度，包括药品管理、设施设备维护、医疗过程监控等方面。

通过加强安全管理，确保患者在就医过程中的安全性和可靠性。

四、院感管理核心制度医疗机构要建立健全院感管理核心制度，包括洁净手消毒、病房清洁等环节。

通过加强院感管理，控制医院感染的风险，保障患者的健康和安全。

五、临床路径管理核心制度医疗机构应建立临床路径管理核心制度，制定相应的治疗方案和流程。

通过临床路径的规范管理，提高医务人员的工作效率和治疗质量，降低医疗费用，提升患者的治疗效果。

六、药物管理核心制度医疗机构要建立药物管理核心制度，包括药品采购、配药发药、药品使用等环节。

通过规范管理，确保患者用药的安全性和有效性，防止药物误用和滥用的发生。

七、医患沟通核心制度医疗机构应建立医患沟通核心制度，促进医患之间的良好沟通和理解。

通过加强沟通，增强医患之间的信任和合作，提高诊疗的准确性和效果。

八、患者隐私保护核心制度医疗机构要建立患者隐私保护核心制度，保护患者的个人隐私信息。

通过严格保密措施，确保患者的个人信息不被泄露和滥用，维护患者的合法权益。

九、医疗纠纷调解核心制度医疗机构应建立医疗纠纷调解核心制度，及时解决医患之间的矛盾和纠纷。

通过公正、公平的调解机制，化解医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。

医疗机构要建立继续教育核心制度，促进医务人员的学习和提升。

十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

制度的生命力在于执行。

杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。

目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。

一、督查范围全院临床科室、医技科室。

二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。

三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。

四、督查周期每季度开展一次督查。

五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。

2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。

（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。

2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。

（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。

落实护理核心制度的规定和措施落实护理核心制度的规定和措施重症医学科落实护理核心制度的相关规定与措施为进一步落实护理核心制度，督促护理人员更好地履行职责，确保护理核心制度落到实处，结合我科实际，特制定相关规定与措施。

一、建立护理质量控制小组护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。

建立质量控制小组，结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。

通过质量检查，增强护士执行核心制度的责任感，改善护理人员的服务态度，全面提升护理质量，防止差错的发生。

二、加强对核心制度落实情况的监督1、随时监督检查不定期晨间提问各级护理人员的核心制度掌握情况，观察其具体内容落实情况，尤其是对危重病人的护理措施是否到位，有无护理并发症等，发现不足及时帮助指导并督促执行。

2、定期检查定期发放医护人员《满意度调查表》，将结果进行汇总并及时反馈，护士长对出现的问题进行分析、总结，并提出整改措施；3、专项监督根据科室特点，如病危病人的抢救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理安全管理等。

进行专项质量检查，核查各项护理核心制度的落实情况。

三、加强科室危重患者相关护理环节的措施落实1、加强危重病人护理，建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

2、制定护理应急预案与处理程序，对重点部门、重点环节、重点人群进行重点管理。

3、建立与实施护理缺陷报告和管理制度，应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和制度。

4、建立健全护理安全管理制度，完善专项护理如管道脱落、病人跌倒、压疮等质量管理制度。

5、落实《护理核心制度》，对护理质量进行定期评价。

四、加强医护人员的培训组织专业技术操作培训，针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训，通过培训提高护理技术操作水平，加强护理人员对核心制度的掌握程度。

五、做好相关问题的整改，落实护理核心制度科室把贯彻执行核心制度纳入个人年终考核。

医疗核心制度督查质控方案医疗核心制度督查质控方案一、目的为了确保医疗核心制度的有效执行，提高医疗质量和安全，特制定本督查质控方案。

二、适用范围本方案适用于医院各科室医疗核心制度的督查和质控。

三、督查内容1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急危重症患者抢救制度6. 手术分级管理制度7. 术前讨论制度8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度10. 交接班制度四、督查方法1. 定期检查：每月对各科室医疗核心制度执行情况进行检查。

2. 不定期抽查：根据实际情况，不定期对某些科室或某些医疗核心制度进行抽查。

3. 现场督查：深入科室，对医疗核心制度的执行情况进行现场督查。

4. 病历检查：抽取部分病历，检查医疗核心制度的落实情况。

五、质控标准1. 制度知晓率：要求医务人员对医疗核心制度的知晓率达到100%。

2. 制度执行率：要求医务人员严格按照医疗核心制度的要求进行医疗活动，执行率达到100%。

3. 病历质量：要求病历书写规范，符合医疗核心制度的要求。

4. 患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对医疗核心制度执行情况的满意度。

六、奖惩措施1. 对医疗核心制度执行较好的科室和个人进行表扬和奖励。

2. 对医疗核心制度执行不到位的科室和个人进行批评和处罚。

3. 将医疗核心制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核。

七、改进措施对督查中发现的问题进行分析，提出改进措施，并及时进行整改，不断提高医疗核心制度的执行力。

八、组织与实施本方案由医院医疗质量管理委员会负责组织实施，医务科、护理部等相关科室协助完成。

医疗核心制度对医疗质控的要求在现代社会，医疗质量的保障成为人们关注的焦点之一。

医疗核心制度作为医疗行业的基本规范和标准，对医疗质控提出了一系列的要求。

本文将从医疗核心制度的角度出发，探讨其对医疗质控的要求。

一、医疗信息化建设要求医疗信息化建设是医疗核心制度对医疗质控的重要要求之一。

通过推行医疗信息系统，可以实现医疗信息的数字化、网络化和智能化，提高医疗服务的效率和质量。

例如，电子病历系统的应用可以加快医疗信息的采集和共享，避免了传统纸质病历的丢失和误读问题，确保了医疗质量的连续性和可追溯性。

二、质量控制指标的制定和监测要求医疗核心制度对医疗质控要求制定和监测质量控制指标，以保证医疗服务的质量和安全性。

医院应建立完善的质量管理体系，制定医疗服务的标准和规范，定期对医疗质量进行评估和监测。

例如，对手术医生的术前准备、手术操作和术后处理等环节进行细致的记录和分析，及时发现和改善存在的问题，提升医疗服务水平。

三、医疗过程监控和风险管理要求医疗核心制度对医疗质控要求医院建立完善的医疗过程监控和风险管理机制。

通过对医疗过程的监控，可以减少医疗活动中的错误和不必要的风险，提高医疗质量和安全性。

例如，注重手术室的无菌操作，避免术中感染的发生；加强药物管理，控制用药的合理性和安全性。

四、医疗事故报告和处理要求医疗核心制度要求医疗机构建立健全的医疗事故报告和处理制度。

医院应及时上报医疗事故，并进行调查和处理。

通过对医疗事故的分析和总结，提出改进措施，避免类似事故的再次发生，并向患者家属进行合理的赔偿和处理。

五、医患沟通和知情权的保障要求医疗核心制度对医疗质控要求重视医患沟通和患者知情权的保障。

医疗机构应加强医患之间的沟通交流，提高医生的沟通技巧和患者的参与度。

同时，保障患者的知情权，详细解释医疗方案和风险，让患者能够做出知情的决策，并提供必要的知情书面材料。

总结起来，医疗核心制度对医疗质控的要求包括医疗信息化建设、质量控制指标的制定和监测、医疗过程监控和风险管理、医疗事故报告和处理以及医患沟通和知情权的保障等方面。

冕宁漫水湾友松医院医疗核心制度督导检查与整改措施根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度,为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险,建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制,我院开展医疗安全自查活动,总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好,能够高度重视医疗质量与医疗安全,注重基础管理和环节管理;实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程,需转诊病人多能先联系后转诊,对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房,对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论,记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行,会诊单审签为主治或主治以上医师,全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度,重大抢救事件有报告程序,抢救记录能在规定的时间内完成,抢救登记本齐备,抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好,无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行,对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理,手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准;病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通,新入院病人均能填写入院时知情告知书,特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范,输血前均能严格进行感染性疾病相关检查;在自查过程中,我们也发现一些小问题;对于此类问题,经过科室人员的讨论,提出相应整改方案,归类如下：一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多,业务量大,不能每个门诊病人都书写病历;2.因门诊及科室上班人员的调整,首诊医师无法对每一位患者负责到底;3.如属他科疾病,部分医师未按照要求安排转诊;整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情况下,可通过增加门诊医师等方式解决;对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者,优先诊疗;对于转诊患者,首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊;对病历不能按规定书写的情况,严格落实责任;因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担,与个人绩效考核挂钩;三级医师查房制度存在问题：对于常见病种,科室三级医师查房有时流于形式,内容简单;对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上级医师的水平,缺少实质内涵,且有的内容雷同;上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房;整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视,完善相应管理机构,划分职责,明确责任,严格制度落实,做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为,加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩;准备充分、准时查房;科主任查房时,护士长和责任护士均应自始至终参与查房;低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本,记录主任的分析内容;整个查房要严肃认真;通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责,加强责任心;3.促进医疗文书质量,增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查,检验医疗文书的真实性、规范性和及时性,督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书,并进行严格的奖惩,对出现的不规范的行为给予严肃处理,从而可以增强各级医师的工作责任心,保证医疗文书质量;4.强化业务学习,加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识,通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法,全面了解本专业现状和新进展,从而提高诊疗水平;5.加强医德医风建设,强化“以人为本”意识;要清楚自己的角色和承担的义务,理解患者的心理和要求,详细采集病史、认真规范细致体格检查,不要遗漏重要的病史和体征,从而研究透彻自己所管辖的病人;三、会诊制度存在问题：会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师;整改措施：高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督;会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由二线医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量;四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显;记录不完善,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的;整改措施：做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,注意讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的;五：医患沟通制度存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作,但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书;整改措施：加强责任医师的责任心,对于各类患者,尤其是危重患者,及时、准确、有效沟通,并按规范要求及时签署知情同意书;六：分级护理制度存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解,学习情况较好,但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准;整改措施：通过加强业务学习,了解疾病的发展过程,以便更准确掌握护理级别;督查护理工作,要求其完成相应级别的护理工作;七：危重病人抢救制度存在问题：因危重患者病例少,个别医生对抢救过程不熟悉,病历书写不及时全面;危重患者的抢救记录流于形式;整改措施：认真组织全科医师进一步学习,掌握制度的内容;学习本科室危重症病人的抢救流程,协调全科人员工作间的协作;八：术前讨论制度存在问题：讨论记录流于形式,特殊病例存在术前检查不完善,对于手术风险及对策的讨论不足;整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式,常规手术需注意患者人体差异情况,如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题,如遇特殊病历讨论,讨论前应查阅相关书籍,提高科室人员业务水平;九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论,对于有争议或纠纷的病例能够及时上报;由于一些客观原因,患者家人的沟通工作不容易,对于医生的解释不理解;因死亡患者病例少,部分医生对抢救过程不熟悉,病历书写不及时全面;整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程,协调全科人员工作间的协作;认真讨论死亡原因,吸取经验教训,为以后的抢救积累经验;十：查对制度存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”,执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细;主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字;整改措施：加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人;十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出;整改措施：交班本记录内容要求重点突出,不流于形式;发现无内容交班者责令其改进;十二：医疗新技术,新项目准入管理制度存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制定的风险防范计划,按步进展;逐步完善;主要问题是开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先;整改措施：加强人员的培养,做好与医院领导的沟通,争取取得医院的支持;在技术上做到精益求精;十三：手术分级管理制度存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价,并根据评价结果进行再授权；择期手术患者,对于急危重症患者及合并症较多的患者,手术级别应相应提升一级;整改措施：制定具体的手术分级制度,使每位医师明确自己的手术范围;定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价,根据评价结果及时变更手术医师的手术范围;十五：病历书写制度存在问题：我科医师完成病历基本及时,内容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名;上级医师查房记录内涵欠缺;病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少,过于形式化;存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书;整改措施：科室病历质量管理小组各司其责,负责科室病历的终末质控;科室人员加强业务学习,提高专业知识,提示病历内涵;我们始终认为,医疗安全无小事,所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度,警钟长鸣,才能杜绝或避免医疗安全事故,使我院的医疗质量迈上新的台阶;。

医疗核心制度督导检查与整改措施存在问题：一、抽查____名护士，有____名护士对流程不熟悉。

抽查____名护士，有____名护士健康宣教不到位。

整改措施：1、护理部于____月份____了全院新招聘护士进行岗前培训，(包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识)等；并予以了考核，均考核合格通过。

2、____了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。

3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。

4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。

5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。

存在问题：二、抽查毒麻药品管理不符合要求。

整改措施：1、二季度护理质量讲评会将____全院护士学习毒麻药品管理2、不定期对病房及药房进行反查。

发现问题予以考核3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。

4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。

党建督导检查整改措施对市公司党委对党建督导检查反馈的意见和建议，公司党总支高度重视，立即安排部署，针对督查组提出的问题逐项分析原因并提出整改措施，现将整改措施及落实情况汇报如下：医疗核心制度督导检查与整改措施（二）医疗核心制度督导检查主要是对医疗机构的制度执行情况进行监督检查，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、人员管理制度、财务管理制度等核心制度的执行情况。

督导检查的目的是发现问题并进行整改，以提升医疗机构的制度执行水平，保障医疗安全和质量。

针对督导检查发现的问题，可以采取以下整改措施：1. 重视整改工作：医疗机构应高度重视督导检查结果，建立整改工作组织机构，明确责任分工，推动问题的整改。

医疗核心制度督导检查与整改措施一、医疗核心制度的重要性医疗核心制度是指作为医疗行业管理和发展的基础，保障医疗质量和安全的一套基本规范和制度。

医疗核心制度在医疗服务管理中占据着重要地位。

它是确保医疗服务质量的关键，是保障患者权益的基石，也是维护医疗秩序的重要保证。

目前，我国医疗核心制度的建设还存在一些问题和不足之处。

一方面，医疗核心制度的整体规划不够完善，相关政策法规和操作规范不够明确。

另一方面，医疗核心制度的执行和监督机制不够健全，存在督导不到位、整改不及时、责任不明确等问题。

为了进一步改善医疗核心制度建设的现状，提高医疗服务的质量和安全，我们需要加强医疗核心制度的督导和整改工作。

二、医疗核心制度督导的重要性医疗核心制度的督导工作是保证医疗服务质量和安全的重要手段。

通过对医疗核心制度的督导，可以及时发现和解决制度执行中存在的问题和不足之处，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务水平。

1.强化医疗服务质量管理。

通过对医疗核心制度的督导，可以对医疗服务质量进行评估和监控，及时发现并解决医疗服务过程中存在的问题，进一步提高医疗服务的质量和安全。

2.规范医疗行业秩序。

医疗核心制度督导检查可以发现并纠正医疗行业中的不规范行为，对未按照规定执行医疗核心制度的医疗机构进行处罚，进一步规范医疗行业秩序。

3.加强医疗服务信息管理。

通过医疗核心制度督导检查，可以及时获取医疗服务信息，进行统计和分析，为医疗服务管理提供依据，推动医疗服务的优化和改进。

三、医疗核心制度督导检查的内容医疗核心制度督导检查主要包括对医疗机构的制度建设、制度执行和制度效果进行检查。

1.制度建设检查。

主要包括对医疗机构是否建立了相关的医疗核心制度、制度是否具备可操作性、制度是否适应医疗服务管理的需要等方面的检查。

2.制度执行检查。

主要包括对医疗机构是否按照规定执行相关的医疗核心制度、制度执行的具体情况、执行中存在的问题和不足等方面的检查。

3.制度效果检查。

医疗质量安全核心制度环节质量督查通报为了贯彻落实医疗核心制度和精细化管理目标的落实，持续改进医疗质量，保障医疗安全，规范病历质量的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，医院于2022年2月发布了《关于加强核心制度中各种讨论原始记录另册管理的通知》，文件要求各临床科室将术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行另册管理（即原始讨论记录（含每位医师发言记录）需另册保存，保存在HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中）。

质量管理控制科对术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行督查，现将2022年05月01日-20日期间出院患者按要求进行另册管理督查情况通报如下。

一、环节质控说明1.质控目的：（1）另册管理讨论制度执行的规范性；（2）另册管理讨论制度执行的及时性、完整性。

2.质控对象：需另册管理的讨论记录：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录。

3.质控方式：HIS系统、病历质控系统检查方式进行。

4.质控环节：(1)时限质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录按照医疗质量安全核心制度相关要求的时限进行讨论并记录。

(2)规范执行质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录原始讨论记录（含每位医师发言记录）另册保存，保存在 HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中。

二、本次督查通报如下1. 2022年05月01日-20日另册管理执行较好的科室2. 未按照医院规定执行另册管理的科室普外一科、普外二科、妇产科、耳鼻喉头颈外科、骨科、消化内科三、问题分析1.临床科室未进行培训学习，临床医师对需另册管理核心制度具体细节不清楚；2.外科系统对术前讨论记录另册管理执行不到位，未执行另册管理制度，讨论记录的原始记录科室未留底，病历中讨论结论执行不规范。

医疗核心制度自查报告及整改措施范文【医疗核心制度自查报告】一、概述医疗核心制度是指医疗机构建立完善的规章制度，以确保医疗质量和安全，保障患者利益的一系列制度的总称。

本次自查报告将围绕医疗核心制度进行全面自查，找出存在的问题并制定整改措施。

二、自查内容1. 医疗质量管理制度自查2. 医疗安全管理制度自查3. 患者权益保护制度自查4. 医务人员管理制度自查5. 信息化管理制度自查三、自查结果1. 医疗质量管理制度自查通过对医疗质量管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 质控科的职责划分不明确，导致工作责任不明确。

(2) 质控工作缺乏有效的监督和评估机制。

(3) 质控数据的收集、整理和分析工作滞后，影响质控工作的精细化管理。

2. 医疗安全管理制度自查通过对医疗安全管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 手卫生和消毒管理不规范，存在交叉感染的风险。

(2) 医疗器械管理不严格，存在设备不合格或损坏的情况。

(3) 药品管理制度存在漏洞，药品存储、发放和使用不规范。

3. 患者权益保护制度自查通过对患者权益保护制度的自查，发现存在以下问题：(1) 患者知情同意制度不健全，存在未经患者同意的手术和治疗行为。

(2) 患者隐私保护措施不完善，个人信息保护存在泄露的风险。

(3) 患者投诉处理机制不健全，存在投诉未及时跟进、回应的问题。

4. 医务人员管理制度自查通过对医务人员管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 不完善的考核制度，导致医务人员工作积极性不高。

(2) 缺乏职业道德和职业操守的教育培训，存在部分医务人员行为不当的情况。

(3) 绩效考核结果与奖惩制度挂钩不明确，奖惩措施不力。

5. 信息化管理制度自查通过对信息化管理制度的自查，发现存在以下问题：(1) 信息系统安全性不高，存在未授权访问和数据泄露的风险。

(2) 信息采集和共享机制不完善，医疗信息无法实时共享和交流。

(3) 信息处理的流程不规范，影响了医疗数据的准确性和完整性。

核心制度落实质控模板一、前言为加强医疗机构的核心制度落实，提高医疗服务质量，确保患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本质控模板。

本模板旨在为指导医疗机构核心制度落实提供标准化、系统化的管理工具，促进医疗机构规范运行。

二、核心制度落实质控目标1. 提高医疗机构医疗服务质量，确保患者安全。

2. 规范医疗机构内部管理，提升医疗机构整体水平。

3. 促进医疗机构医务人员业务素质提高，增强医疗服务能力。

三、核心制度落实质控内容1. 首诊负责制度：确保首诊医师对所接诊病人负责到底，包括检查、诊断、治疗、转科和转院等工作。

2. 三级医师查房制度：确保各级医师按照要求进行查房，及时了解患者病情，调整治疗方案。

3. 疑难病例讨论制度：对疑难病例进行讨论，共同探讨诊断和治疗方案，提高诊疗水平。

4. 术前病例讨论制度：确保术前对病例进行讨论，明确手术指征、风险及术后的治疗措施。

5. 死亡病例讨论制度：对死亡病例进行讨论，分析原因，总结经验教训。

6. 危重病人抢救制度：确保危重病人得到及时抢救，提高抢救成功率。

7. 会诊制度：确保会诊流程规范，会诊意见及时、准确、有效。

8. 查对制度：确保医疗活动中的查对工作到位，防止医疗差错发生。

9. 病历书写规范及管理制度：规范病历书写，确保病历资料的完整性、真实性和及时性。

10. 交接班制度：确保交接班工作顺利进行，无缝对接医疗服务。

11. 医疗技术准入制度：确保医疗技术应用合规，防范医疗技术风险。

12. 手术分级管理制度：确保手术分级管理到位，提高手术安全。

13. 医患沟通制度：加强医患沟通，确保患者知情同意，提高医疗服务满意度。

14. 临床输血管理制度：确保临床输血安全，防止输血相关风险。

四、核心制度落实质控流程1. 制定核心制度落实质控计划：根据医疗机构实际情况，制定质控计划，明确质控目标、内容、方法和时间安排。

2. 培训与教育：对医疗机构医务人员进行核心制度培训，提高业务素质和认识水平。

镇卫生院医疗质量核心制度学习方案一、学习目标：1.了解镇卫生院医疗质量核心制度的重要性和意义；2.掌握镇卫生院医疗质量核心制度的基本内容和要求；3.加强对医疗质量管理的理解和认识，并提高相关工作能力。

二、学习内容：1. 镇卫生院医疗质量核心制度的重要性和意义：（1）加强医疗质量管理，提高医疗服务质量：镇卫生院是基层医疗卫生机构，直接面对基层群众，医疗质量直接关系到群众身体健康和生命安全。

因此，镇卫生院需要加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，为群众提供更好的医疗服务。

（2）保障医疗安全和规范治疗：加强医疗质量核心制度的落实和执行，对于保障医疗安全和规范治疗具有重要意义。

这能够避免医疗过失、医疗事故等发生，有效保障患者的合法权益。

（3）促进医疗卫生事业健康发展：镇卫生院是全国卫生系统发展的基础，保障基层医疗卫生机构良性运行和发展增长的背景下，才能推进卫生事业的健康发展。

2. 镇卫生院医疗质量核心制度的基本内容和要求：（1）制度基础：草拟制度的基础是医疗机构医疗质量管理规定和标准。

同时结合实际，针对性地规定各项具体制度和细则。

（2）制度范围：涉及到所有的医疗服务的流程，包括就诊、诊断、治疗、用药、医疗咨询等。

（3）制度要求：①技术、科研、质检方面的要求：通过技术、科研、质检方面的不断提高，促进资源的合理化配备、建立完整的质量评价体系。

②职业道德方面的要求：医务人员应该尽职尽责，严守医德医风，恪守职业道德和职业操守，做到真正为患者服务，确保医生和患者之间的信任、预防医疗纠纷。

③管理方面的要求：加强卫生院的日常管理，建立有效的管理机制和完善的信息系统，监测医疗活动情况，发现问题及时解决，做好风险评估工作。

3.相关内容的主要细则：（1）规范医疗检查和诊疗行为；（2）规范用药行为；（3）加强医疗监控和风险评估；（4）开展病情评估、质控和反馈；（5）规范医生的职业行为，提高医生的职业素养和工作效率。

三、学习建议：1.了解各项规定和细则的内容，明确制度的实施要求和目标；2.领导和医务人员要一起推广、培训和掌握制度内容和要求；3.建立不断完善的质量评价体系，确保制度的稳定实施；4.加强与患者的沟通联系，加强对患者的服务意识和职业道德意识的培养。

病区核心制度质控方案模板一、前言病区核心制度是医院护理管理工作的基础，为确保病人安全，提高护理质量，制定本质控方案。

本方案旨在通过全面评估和监控病区核心制度的执行情况，持续改进护理工作，提高病人满意度。

二、质控目标1. 确保病区核心制度得到有效执行，护理工作符合规定要求。

2. 提高护理人员对病区核心制度的认知度和执行力。

3. 持续改进护理质量，提高病人满意度。

三、质控内容1. 病区核心制度培训：对新入职护士进行病区核心制度培训，确保全体护士熟悉并掌握各项制度。

2. 病区核心制度宣传：制作宣传海报，放置于病区显眼位置，提醒护士时刻关注和遵守核心制度。

3. 病区核心制度考核：定期对护士进行病区核心制度考核，评估其掌握程度。

4. 病区核心制度执行情况监控：护士长加强对病区核心制度执行情况的日常监控，确保各项制度得到有效落实。

5. 病区核心制度满意度调查：定期开展病人满意度调查，了解病人对病区核心制度的满意度，找出需要改进的地方。

四、质控流程1. 制定病区核心制度培训计划，对新入职护士进行培训。

2. 制作宣传海报，放置于病区显眼位置。

3. 定期组织病区核心制度考核，评估护士掌握程度。

4. 护士长加强对病区核心制度执行情况的日常监控。

5. 定期开展病人满意度调查，了解病人对病区核心制度的满意度。

6. 根据考核结果和病人满意度调查反馈，分析问题，制定改进措施。

7. 持续改进护理质量，提高病人满意度。

五、质控指标1. 护士病区核心制度掌握程度：考核成绩达标率。

2. 病人对病区核心制度满意度：满意度调查结果。

3. 病区核心制度执行情况：护士长日常监控记录。

六、质控措施1. 对新入职护士进行病区核心制度培训，确保全体护士熟悉并掌握各项制度。

2. 定期组织病区核心制度考核，评估护士掌握程度，对考核不合格的护士进行再次培训。

3. 护士长加强对病区核心制度执行情况的日常监控，对违反制度的护士进行及时纠正和教育培训。

4. 定期开展病人满意度调查，了解病人对病区核心制度的满意度，找出需要改进的地方。