学校基本情况调查表

学校卫生工作基本情况调查表
说明：1.学校类型指幼儿园、小学、初中、九年一贯制学校、普通高中、完全中学、中职、高等学校。

2.卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。

寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。

3.寄宿制中小学校或在校生600人以上的非寄宿制中小学校应配备卫生专业技术人员，配备数量按在校学生人数600：1的比例配备；在校生600人以下的非寄宿制中小学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。

幼儿园应按在园150名儿童至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员，在园150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。

4.幼儿园活动室可作为教室统计，寝室与活动室一体的不再另行统计；
5.课桌椅1套指1张单人桌子和1把椅子，1张双人桌子和2把椅子可统计为2套。

6.卫生健康教育开展情况医疗机构到校开展工作的次数统计以2018年秋季学期为
准。

附件2
学校卫生工作基本情况调查统计表（教育部门）。

中小学校（职校）教职工编制及在校学生数基本情况调查表
　填报单位（盖章）： 负责人（签字）： 填表人： 联系电话：
填表说明：1、表中数据截止2012年12月；2、各学校填报时按照办学层次填写相应年级名称；3、本表中教师指直接从事教育、教学工作的专业人员，职员指从事学校管理工作的人员，教学辅助人员指从事教学实验、图书、电化教育以及卫生保健等教学辅助工作人员，工勤人员指学校后勤服务人员；4、学生数为实有在校学生数，不含借读、补习班学生数。

备注：1、实有教职工人数中含财会名，校医名；
2、学生总数中接收生态移民学生 名，其中小学名，初中名，高中名。

样表1 中、小学校情况调查表
填表单位：联系方式：填表人：填表日期：
填表说明：
1.统计范围明确为XX县城区及米场镇、马坡镇、珊罗镇、平乐镇、沙坡镇、大桥镇、乌石镇（含月垌圩）、良田镇、清湖镇、古城镇、沙湖镇、横山镇、滩面镇等13个镇；
2.“开办性质”指教育部门直管（公办）、单位办学、民办等；
3.“等级”指省级重点、市级重点、区县级重点、示范性普通学校、普通学校、实验学校等；
4.“招生范围”指小学、初中、高中等。

县教育局调查资料清单
资料收集相关说明：
1.此次项目覆盖范围包含XX县城区及米场镇、马坡镇、珊罗镇、平乐镇、沙坡镇、大桥镇、乌石镇（含月垌圩）、良田镇、清湖镇、古城镇、沙湖镇、横山镇、滩面镇等13个镇；
2.清单中列示的是项目工作开展所需要的资料大体内容，具体资料的准确称谓和格式以部门、单位的统计口径为准；
3.数据表格尽量提供电子文件（xls或xlsx、doc或docx）。

ID □ Q □□ □ □□ □表1学校卫生工作基本情况调查表表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区:母国 盟市：□□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）□□ 监测点□（1城区；2郊县）单位名称（盖章） _____________________________一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1 .分管学校卫生的部门：①苞 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。

3 .上一年度总业务专项经七万元，其中学校卫生业务专项经最万元，近视防控专项经费万元。

（二）疾控中心1 .学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。

（三）教育部门1 .分管学校卫生的部门：①有 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人募人。

3 .上一年度总业务专项经费一万元，其中学校卫生业务专项经费一万元，近视防控专项经费 万元。

（四）区（县）学校（仅区县填写）1 .辖区内共有 ___ 所学校，其中，中小学一所，大学 ______ 所，有卫生室或保健室的中小 学校_____ 所，大学 _____ 所。

2 .所有中小学校中共有校医—人，专职卫生保健老师 __ 人,兼职卫生保健老师 ____ 人， 专职心理老师 人，兼职心理老师 ______ 人。

3 .所有大学中有校医 _ 人，专职心理老师—人，兼职心理老师 _____ 人。

二、学校卫生工作多部门合作机制1 .上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划①是 ②否2 .上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发①是②否3 .上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会? 三、学生常见病监测市及区县填写1 .要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次 ②两年1次 ③两年以上次 ④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”2 .开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□% ②龋齿□□• □% ③营养不良□□. □ %附件3-4④超重肥胖□□. □% ⑤沙眼、结膜炎口□. □% ⑥近视□□.□ %⑦脊柱弯曲异配□.□%2.主要传染病有哪些?（各限选五种按病例报告数由高到低排朦写疾病序号及病例报告（标注：按照自然年统计）注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型滕；04艾滋病；05病毒性肝炎;06脊髓灰质炎;07人感染高致病性禽流感98麻疹；09流行性出血热;10狂犬病；11流行性乙型脑炎12登革热;13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊艘炎；18百日咳；19白喉20新生儿破伤风;21猩红热；22布鲁氏菌病;23淋病； 24梅毒25钩端螺旋体病；26血吸虫病;27疟疾；28人蹴HI7N9禽流感。

附件1
学校卫生基本情况调查表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）：
调查单位及人员：日期：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
保健教师（联系人）：
联系电话：
学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□2．民办□3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□
4．学生厕所（蹲位）□□□□5．游泳场所□□6．体育馆□□
7．图书馆（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）
9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□
五、饮用水
1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□
保健室数□□□保健教师数□□
2．学生体检数□□□□□□
3．学生健康档案：有□无□
4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
8. 专（兼）职传染病疫情报告人：有□（姓名：电话：）无□
七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、保健用品□、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数□□、发病人数□□□
学校（盖章或签字）
20 年月日。

学生基本情况调查表（请你如实填写，可单独交班主任）姓名籍贯是否团员性格毕业学校中考分数性别家庭住址特长爱好初中曾担任何职务出生年月民族邮政编码□外向□内向□有时外向有时内向语文数学英语总分语数外三科中，你最喜欢科目是，最不喜欢的科目是初中所获处分父母工作是否在本地工作单位及职务□长跑□短跑□实心球□跳远□跳高□接力跑□拔河□篮球□足球□乒乓球□排球□单杠□双杠□仰卧起坐□其它比赛获得奖项书画社是否愿意参加文学社是否愿意参加手机号码初中所获奖项★有没有慢性病（或别的特殊疾病）★能否正常参加体育课及课外活动家庭类型□双亲□单亲□离异□孤儿与学生关系家庭成员父亲母亲其他家庭特殊情况记录是否需要申请助学金等补贴最擅长或喜爱的体育运动曾参加的体育比赛或活动你是否擅长或喜欢画画写字你是否擅长或喜爱写作别的擅长的项目姓名年龄□低保户（特困户、困难户）□残障□军属□烈士别的□摄影□歌舞□器乐□曲艺□演讲□朗诵□书法为了扶植好班级，你愿意为班级担任何种职务（XXX组长等）？为甚么？如果教师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的？请提出一些好的建议。

班级管理需要班干部的大力支持，你认为教师应采取甚么方式组成班委？（A、教师通过观察直接任命。

B、学生推荐后，由教师选拔任命。

C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票推举。

）如果要制定班级管理制度，你认为采取哪类方法较好？（A、同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。

B、班委自行制定。

C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。

）研究生活中是否愿意为其他学生和老师服务，完成一些老师额外布置的任务？你认为在以前的研究中表现的不足方面有哪些？在新的学校中，你将如何改变你研究中的不足？你的研究目标是甚么？。

幼儿园基本情况调查表（根据你园现状填写,请在相应栏目的□内打“√”)一、省(市、自治区）市县（区）幼儿园二、幼儿园类型、性质及规模1、幼儿园类型:□全日制□寄宿制2、幼儿园办学性质:□教育部门办□集体办□民办□其他部门办3、幼儿园现状规模:□6班,小班每班人数,中班每班人数，大班每班人数.□9班,小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数.□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数. □15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。

□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。

□21班，小班每班人数,中班每班人数,大班每班人数。

□24班，小班每班人数,中班每班人数，大班每班人数。

4、幼儿园的规模多大为宜? □9班□12班□15班□18班□21班□24班5、是否办有小托班(1—3周岁）? □有□无三、幼儿园用地1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡;□总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡2、室外活动场地□直跑道m；□活动器械占地㎡;□沙坑个；□嬉水池个；□分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡.□软质地（自然草坪或人工草坪）3、绿化用地□集中绿地㎡; □零散绿地㎡;4、道路和停车场用地□道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。

四、幼儿平均身高与体重1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg;2、中班幼儿（4～5岁)□身高 m；□体重 kg；3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m; □体重 kg；五、园舍建筑根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√"，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上注：1、建筑墙厚mm .六、校舍建筑标准1、建筑层数：活动室层，办公室层;2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离）活动室m；音乐活动室m；办公用房m；寝室m；厨房m。

3、活动室为□南走廊，宽度为m，护栏高m；□北走廊，宽度为m.4、办公楼为□外走廊,宽度为m，护栏高m；□中内廊，宽度为m.5、门扇上设有观察窗:□有，□无；门上部亮子：□有，□无.6、活动室配备的设备有：□广播□动力电源插座□电视机□空调□电风扇□网络插座□消毒柜□水池7、办公室配备的设备有：□广播□电话□洗手盆□挂衣钩□电源插座□网络插座□电脑□空调□电风扇8、寝室配备的设备有：□存物柜□电话□电源插座□广播□空调□电风扇。