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（见证取样送检人签字）
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日建设单位：监理单位：
委托单位：工程名称：
施工部位：设计强度等级：
水泥品种及标号：水泥厂家：
水泥出厂日期：水泥报告编号：
砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
石子产地：石子种类：
石子粒级：石子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
掺合料名称：掺合料厂家：
掺合料掺量：坍落度：mm
委托人：电话：收样人：
混凝土配合比试验报告领取单
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日工程名称：领取人：
检测单位：普兰店市建设工程质量检测中心
地址：普兰店市丰荣办事处古城路28号电话：83151568 83120671
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日设计强度等级：水泥品种及标号：
水泥厂家：水泥出厂日期：
水泥报告编号：坍落度：mm 砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
石子产地：石子种类：
石子粒级：石子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
掺合料名称：掺合料厂家：
掺合料掺量：执行标准：□JGJ55-2000。
混凝土配合比委托单1. 委托单位信息•委托单位名称：[填写委托单位名称]•委托单位地址：[填写委托单位地址]•联系人：[填写联系人姓名]•联系电话：[填写联系人电话]•电子邮箱：[填写联系人邮箱]2. 项目基本信息•项目名称：[填写项目名称]•项目地址：[填写项目地址]•建设单位：[填写建设单位名称]•监理单位：[填写监理单位名称]•设计单位：[填写设计单位名称]•施工单位：[填写施工单位名称]3. 混凝土配合比要求•强度等级：[填写混凝土强度等级]•骨料种类及规格：[填写骨料种类和规格]•水泥种类及品牌：[填写水泥种类和品牌]•掺合料种类及掺量：[填写掺合料种类和掺量]•砂浆配合比：[填写砂浆配合比]•抗渗等级：[填写混凝土抗渗等级]•凝结时间：[填写混凝土凝结时间要求]•其他特殊要求：[填写其他特殊要求]4. 混凝土配合比设计4.1. 水灰比计算根据混凝土强度等级和抗渗等级要求，按照国家标准《普通混凝土强度等级与水泥用量配合比》进行水灰比的计算。
具体计算公式如下：水灰比 = （水的质量）/（水泥的质量）4.2. 骨料配合比计算根据混凝土强度等级和骨料种类规格要求，按照国家标准《混凝土骨料用量配合比》进行骨料配合比的计算。
具体计算公式如下：骨料配合比 = （骨料的质量）/（水泥的质量）4.3. 混凝土配合比计算根据水灰比和骨料配合比的计算结果，结合砂浆配合比和掺合料掺量要求，进行混凝土配合比的计算。
具体计算公式如下：混凝土配合比 = （水泥的质量）/（骨料的质量）4.4. 配合比结果根据上述计算，得出混凝土配合比的具体数值。
具体配合比结果如下：•水灰比：[填写具体水灰比数值]•骨料配合比：[填写具体骨料配合比数值]•混凝土配合比：[填写具体混凝土配合比数值]5. 委托内容根据以上混凝土配合比要求和配合比设计结果，委托施工单位按照设计要求进行混凝土的配合比试验和生产。
具体委托内容如下：•按照混凝土配合比要求进行试验配制，制作混凝土试块并进行强度检测。
混凝土配合比设计委托单委托方：单位名称：委托日期：被委托方：单位名称：工作地点：一、工作内容及要求根据委托方的要求，被委托方负责进行混凝土配合比设计工作，具体内容如下：1.根据工程项目的要求、材料性能参数及施工技术要求等，设计合理的混凝土配合比方案，并提供书面报告。
2.配合比设计应符合相关国家标准及规范的要求，确保混凝土的强度、耐久性、可塑性等性能满足项目施工要求。
3.在设计过程中，被委托方应充分考虑材料的供应情况、施工工艺条件等实际因素，确保配合比方案的可实施性。
4.设计完成后，被委托方应向委托方提供完整的设计报告，包括设计依据、计算过程、试验数据等详细内容。
二、工作任务分解及时间安排被委托方应按照以下时间安排完成任务，并及时向委托方提交相关报告和材料：1.初步方案设计：XX年XX月XX日前完成。
2.配合比计算和优化：XX年XX月XX日前完成。
3.设计报告编制和提交：XX年XX月XX日前完成。
三、费用及支付方式1.委托方应按照混凝土配合比设计工作的内容和要求支付相应的设计费用。
2.设计费用总额为XXX元人民币，委托方应在签订合同后的三个工作日内支付设计费用的50%，并在工程完成后的三个工作日内支付余下的50%。
四、工作范围及限制1.混凝土配合比设计工作的范围限定在本委托单中的具体内容和要求。
2.如需对委托工作的范围进行修改或补充，应事先与被委托方协商达成一致，并签订相关合同和协议。
五、合同解除及争议解决1.如因不可抗力等原因导致委托工作无法继续进行，双方可协商解除合同，并不承担违约责任。
2.如因双方工作的分歧或争议，可协商解决；若协商不成，应通过法律途径解决。
六、其他事项1.委托方应向被委托方提供必要的必要的技术资料和支持，以确保工作的顺利进行。
2.双方应保护对方的商业秘密和知识产权，不得泄露或侵犯。
￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章):见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋…标志表面形状生产厂家送样数量代表批量:使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹(鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组—10T检查井￥& /^检验项目收样日期年月日^收样人预定取报告日期年月日付款方式说明；1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位/建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)~送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日联系电话"检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家*使用部位灰砂砖240×115×53MU101组10万块<武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑~"[—检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式#说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。
