青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知

青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知文章属性•【制定机关】青岛市人力资源和社会保障局•【公布日期】2015.01.04•【字号】青人社发[2014]19号•【施行日期】2015.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险正文青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知青人社发[2014]19号各区、市人力资源和社会保障局，各定点医药机构，各有关单位：为贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号，以下简称《办法》），现就有关问题通知如下：一、关于参保与缴费（一）职工社会医疗保险1．自2015年1月1日起，非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险（以下简称职工医保），需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请；此前已经参保缴费的可继续参保缴费。

灵活就业人员基本医疗保险缴费基数，按照本人基本养老保险缴费基数执行。

2．关于基本医疗保险最低缴费年限认定及补缴问题。

参保职工在本市职工医保制度实施以前，凡参加本市职工基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同职工医保缴费年限；未实行职工基本养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同职工医保缴费年限。

职工医保制度实施以后，按实际缴纳职工医保费的时间计算缴费年限。

职工医保制度实施以前的视同缴费和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。

军队转业、复员人员，其军龄视同职工医保缴费年限。

本市职工医保制度实施时间，按参保人参加职工医保所在区划分别确定：市南区、市北区（含原四方区）、李沧区、胶州市以2001年1月1日为线；即墨市以2001年5月为线；莱西市以2002年06月为线，平度市以2003年11月为线；城阳区、黄岛区、崂山区以2004年7月1日为线；军队机关事业单位以2005年1月1日为线。

青岛大病救助政策相关20XX年青岛大病救助政策一、关于大病医疗救助的条件与范围(一)救助条件。

参加本市社会医疗保险的患者，在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇，优先保障困难参保人员大病医疗救助待遇。

(二)救助范围。

符合《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)第三十八条条件的医疗费用纳入大病医疗救助。

其中，特药、特材救助实行专项管理，具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门另行制定。

纳入特药、特材救助的药品和医用耗材见附件1。

非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入大病医疗救助范围，具体内容见附件2。

二、大病医疗救助待遇资格(一)特药、特材救助待遇资格参保患者享受特药、特材救助待遇，应当符合特药、特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按以下程序申请特药、特材救助待遇资格。

1、申请。

参保患者持相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、《青岛市特药特材救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料，并填写《青岛市特药特材救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。

参保患者申请特药、特材待遇资格，不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。

2、核准。

市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。

特药、特材救助待遇资格自核准日起生效。

参保患者因抢救生命临床急需使用特材的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。

3、评估。

特药、特材救助待遇资格核准后，市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等。

对不符合评估要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床评估(复查)的参保患者，市社会保险经办机构应终止其特药、特材救助待遇资格。

(二)大额救助待遇资格。

大额救助待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。

青岛市困难居民重大疾病医疗救助实施方案一、救助对象参与青岛市社会医疗保险，经我市民政部门认定身份的以下城乡困难居民，可以申请医疗救助：1.特困人员、社会散居孤儿、重点逆境儿童〔以下简称"特困等人员'〕。

2.低保家庭成员。

3.低收入家庭成员。

符合支出型临时救助的家庭成员可以申请医疗救助。

救助对象依据国家、省、市相关政策适时进展调整。

二、救助方式及标准〔一〕参保缴费补助。

参与青岛市城乡居民社会医疗保险的特困等人员、低保家庭成员，其个人缴费的居民医疗保险费赐予全额补助；低收入家庭成员，其个人缴费局部按50%赐予补助。

〔二〕门诊救助。

在社会医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的，符合规定的门诊医疗费用，经社会医疗保险支付后的个人自负局部，特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例赐予救助，低收入家庭成员按80%比例赐予救助。

每人每年救助金额不超过640元。

〔三〕护理救助。

在长期〔医疗〕护理保险定点效劳机构发生的，符合规定的医疗护理费用，经长期〔医疗〕护理保险支付后的个人自负局部，特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例予以救助，低收入家庭成员按80%比例赐予救助。

每人每年救助金额不超过5000元。

实施城乡统一的长期护理保险制度以后，可依据城乡居民生活照料保障范围的调整状况，适时调整救助标准。

〔对接护理处〕〔四〕住院和门诊大病费用救助。

患重大疾病住院或门诊大病治疗期间，在享受各类社会救助后，符合社会医疗保险支付范围，并经社会医疗保险支付后的个人自付局部，特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例赐予救助，低收入家庭成员按85%比例赐予救助，支出型临时救助家庭成员个人自付超过2万元的局部按80%比例赐予救助。

特困人员不设封顶线，其他每人每年累计救助金额不超过15万元。

特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员患重大疾病住院治疗需在定点医疗机构中的公立医院，特困等人员、低保家庭成员住院押金予以减免。

第1篇一、引言重大疾病是指那些治疗周期长、医疗费用高、对个人和家庭生活影响巨大的疾病。

在我国，重大疾病保险作为一种重要的社会保障制度，为患有重大疾病的人群提供了经济上的支持和保障。

本文将详细介绍重大疾病办理报销的流程，帮助患者更好地了解和办理报销事宜。

二、准备材料1. 保险合同：提供保险合同的复印件。

2. 诊断证明：提供由二级及以上医院或专业医疗机构出具的疾病诊断证明书。

3. 医疗费用清单：提供住院期间产生的医疗费用清单，包括药品、检查、治疗等项目。

4. 医疗费用发票：提供住院期间产生的医疗费用发票。

5. 住院证明：提供住院证明或出院小结。

6. 身份证件：提供本人身份证复印件。

7. 其他相关材料：根据保险公司的具体要求，可能需要提供其他相关材料。

三、申请报销1. 确认保险条款：首先，仔细阅读保险合同，了解保险责任、赔付比例、免赔额等条款。

2. 准备材料：按照上述要求准备相关材料。

3. 选择报销方式：根据保险公司的规定，可以选择以下几种报销方式：a. 窗口报销：携带材料到保险公司指定的服务窗口进行报销。

b. 邮寄报销：将材料邮寄至保险公司指定的地址。

c. 网上报销：通过保险公司官方网站或手机APP进行在线报销。

4. 提交申请：将准备好的材料提交给保险公司。

四、审核报销1. 保险公司收到申请后，将对提交的材料进行审核。

2. 审核内容包括：a. 材料是否齐全、真实、有效。

b. 疾病是否符合保险条款规定的重大疾病范围。

c. 医疗费用是否合理、合规。

3. 审核时间：一般情况下，保险公司将在收到申请后的10个工作日内完成审核。

五、赔付1. 审核通过后，保险公司将按照保险条款规定的赔付比例进行赔付。

2. 赔付方式：a. 银行转账：将赔付金额直接转入被保险人的银行账户。

b. 支票：保险公司开具支票，由被保险人自行领取。

c. 现金支付：部分保险公司支持现金支付，由被保险人自行领取。

六、注意事项1. 报销时限：一般情况下，重大疾病保险的报销时限为出险之日起一年内。

青岛市社会医疗保险门诊大病病种资格准入标准一、尿毒症透析治疗1.出现尿毒症的临床表现,已行动静脉造瘘手术或深部静脉置管手术,并需继续规律透析,经住院确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)(必要条件)。

2.提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单(参考条件)。

3.三个月以内三张以上血液透析治疗单或腹膜透析记录(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

注:已办理尿毒症透析治疗大病病种的患者,连续三个月未行透析治疗,取消该病种资格。

二、恶性肿瘤1.住院或门诊确诊为恶性肿瘤,病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊(必要条件)。

2.住院确诊恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大,未行手术治疗,但已实施放疗或化疗(必要条件)。

3.住院确诊为恶性肿瘤,无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗,影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,三级医院专科医生同意并在病历中明确记载(必要条件)。

4.门诊诊断为恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,未行手术或放化疗治疗,三级医院专科医生在病历中明确记载并出具诊断证明书(必要条件)。

- - -准入标准:必要条件一条。

注:享有恶性肿瘤门诊大病资格的患者,出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤,不需增加病种。

恶性肿瘤确诊后满5年的患者,申办恶性肿瘤门诊大病资格时,应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。

三、器官移植1.既往有严重脏器疾病史,经手术移植异体器官,移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有专科医师病历明确记载(必要条件)。

2.提供移植手术记录单(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

四、白血病1.出现血液病临床症状,经住院确诊为各类白血病(必要条件)。

2.血象:出现该类白血病特征性改变(参考条件)。

3.骨髓象:出现该类白血病特征性改变(参考条件)。

- - -准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

青岛市社会医疗保险办法2019年全文青岛市社会医疗保险办法全文(二)第四章社会医疗保险待遇第二十五条社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。

一个年度内，职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。

第二十六条基本医疗保险统筹基金支付范围(以下称统筹支付范围)，应当符合国家和省、市关于基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定及社会医疗保险法律、法规的有关规定。

市人力资源社会保障行政主管部门会同卫生计生、财政、物价等行政主管部门，可以对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准适时调整。

第二十七条基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。

一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。

参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行;第二次住院的，起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免。

第二十八条参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：(一)职工社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计在4万元以下的部分，退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%，退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分，退休(职)前统一支付比例为95%，退休(职)后统一支付比例为97%;(二)居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。

青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知1.哪些人可以参加门诊统筹？参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。

2.参保人参加门诊统筹如何办理？门诊统筹实行定点签约管理。

全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。

参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。

其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的'普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

青岛市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见文章属性•【制定机关】青岛市人民政府办公厅•【公布日期】2022.10.21•【字号】青政办发〔2022〕8号•【施行日期】2023.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青岛市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见青政办发〔2022〕8号各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位：为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）要求，经市政府同意，结合我市实际，提出以下实施意见。

一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障作用。

巩固医疗保险和医疗救助制度全市统筹管理，完善救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。

坚持系统集成，协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。

二、明确医疗救助对象范围和参保资助标准（一）明确救助范围。

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和困难职工（以下简称“困难人员”），按照救助对象类别实施分类救助。

医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。

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