哮喘急性发作的病情严重度分级
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小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗或自行缓解。
诊断要点一、诊断标准(1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:①支气管激发试验或运动激发试验阳性;②证实存在可逆性气流受限:一是支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激发剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;二是抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1~2周后,FEV1增加≥12%;三是最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1~2周)20%。
符合第(1)~(4)条或第(4)、(5)条者,可以诊断为哮喘。
二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准(1)咳嗽持续>4周,常在夜间和(或)清晨发作,以干咳为主;(2)临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1~2周)≥20%;(6)个人或一、二级亲属有特应性疾病史,或变应原检测阳性。
以上(1)~(4)项为诊断基本条件。
三、哮喘的分期及病情分级1.哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
儿童哮喘急性发作治疗概述哮喘急性发作定义:气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重,常伴有呼吸困难。
常表现为进行性加重的过程,以呼气流速下降为特征,通过肺功能评估可定量化和监测。
哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难加重者,称为哮喘持续状态。
哮喘急性发作轻重程度不一,病情加重可在数小时或数天内出现,支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命。
1.评估[1]儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案,并连续评估对治疗的反应,在原治疗基础上进行个体化治疗。
根据哮喘急性发作的症状、体征等情况,对≥6岁和<6岁进行严重度分级,见表1和表2 。
表1 ≥6岁儿童哮喘急性发作的严重分级临床特轻度中度重度危重度点气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸机活动及三凹症常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分比(%)SABA治疗后:>80SABA治疗前:>60-80SABA治疗后:>60-80SABA治疗前:≦50SABA治疗后:≦60无法完成检查血氧饱0.90-0.90-0.940.90<0.9和度(吸空气)0.94表2 <6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度(治疗前)≧0.92<0.92讲话方式<100>200(0-3岁)>180(4-5岁)脉率(次/min)无可能存在哮鸣音存在减弱,甚至消失二、治疗[1-2]哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。
根据GINA和我国支气管哮喘防治指南,哮喘急性发作可根据病情严重程度分为轻度、中度、重度和危重型4级。
见表1。
表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级(一)重度哮喘发作:患者休息状态下也存在呼吸困难,端坐呼吸;说话受限,只能说字,不能成句。
常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。
呼吸频率常>30次/min,辅助呼吸肌参与呼吸运动。
双肺满布响亮的哮鸣音,脉率>110 次/min。
常有奇脉。
使用ß2-激动剂后PEFR或FEV1<50%正常预计值或本人平时最高值,或<100L/min,或疗效<2小时。
PEF昼夜变异率>30%。
吸入空气情况下,PaCO2>45mmHg,PaO2<50mmHg,SaO2<91–92%,pH降低。
(二)危重哮喘发作:又称为致死性哮喘,除上述重度哮喘的表现外,患者常不能讲话,嗜睡或意识模糊,呼吸浅快,胸腹矛盾运动,三凹征,呼吸音减弱或消失(沉默肺),心动徐缓,动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒,提示危险征兆,患者呼吸可能很快停止,于数分钟内死亡。
原因可能为广泛痰栓阻塞气道,呼吸肌疲劳衰竭,或并发张力性气胸、纵隔气肿。
总体上根据其临床特点,危重哮喘可分为两种基本类型(表2)。
1.缓发持续型(致死哮喘I型)此型多见于女性,约占致死性哮喘的80%~85%。
患者症状控制不理想,常反复发作,或长时间处于哮喘持续状态不能缓解,常规治疗效果不佳,病情进行性加重,在几天甚至几周内恶化,以迟发性炎症反应为主,病理改变为气道上皮剥脱,粘膜水肿、肥厚,粘膜下嗜酸性粒细胞浸润,粘液栓堵塞。
2.突发急进型(致死哮喘II型)此型较少见,主要发生在青壮年,尤其是男性病人。
病情突然发作或加重,若治疗不及时,可于短时间内(几小时甚至几分钟内)迅速死亡,故也称之为急性窒息性哮喘。
以速发性炎症反应为主,主要表现为严重气道痉挛,病理变化气道粘膜下以中性粒细胞浸润为主,而气道内无粘液栓。
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哮喘急性发作期病情严重程度分级
哮喘急性发作患者常表现为气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧,多伴
有呼气困难为主的呼吸困难,轻重不一,病情可持续数小时或数天,偶可危及生命,常因接触变应原等刺激或治疗不当所致,此期根据临床特点可分为4级:
1、轻度
轻度患者步行或上楼梯时气短,可平卧,说话可连续成句,精神状态尚可;体格检查无辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音不明显,心率<100次/分钟;实验室检查氧分压正常,二氧化碳分压<45mmHg,血氧饱和度>95%。
2、中度
中度患者轻微活动后即感觉气短,需要做起才能正常呼吸,说话断断续续,精神状态可,偶有焦虑和烦躁;体格检查偶有辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音清晰并广泛存在,心率<120次/分钟;实验室检查氧分压60~80 mmHg,二氧化碳分压≤45mmHg,血氧饱和度91%~95%。
3、重度
重度患者休息时也能感觉到气短,只能端坐呼吸,说话只能说词语或单字,精神状态差,焦虑烦躁明显;体格检查有辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音清晰并广泛存在,心率>120次/分钟;实验室检查氧分压<60mmHg,二氧化碳分压>45mmHg,血氧饱和度≤90%。
4、危重
危重患者不能讲话,呈嗜睡或意识模糊状态;体格检查胸腹矛盾运动,哮鸣音消失,多有心率失常;实验室检查患者呈酸中毒状态,PH值降低,濒临死亡。
【基层常见疾病诊疗指南】支气管哮喘基层诊疗指南(完整版)一、概述(一)定义支气管哮喘(哮喘)以慢性气道炎症为特征,这种慢性炎症导致气道高反应性的发生和发展。
临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和/或清晨发作、加剧,同时伴有可变的气流受限。
哮喘是一种异质性疾病。
(二)分期哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
二、危险因素哮喘的发病是遗传和环境两者共同作用的结果,但很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。
常见的诱发因素包括:呼吸道感染(病毒、细菌、支原体);室内变应原(尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等);室外变应原(花粉、草粉等);职业性因素(面粉加工、动物饲养、大棚种植及塑料、纤维、橡胶制造等行业);食物(鱼、虾、蛋类、牛奶等);药物(阿司匹林、抗菌药物等);非变应原因素(寒冷、运动、精神紧张、焦虑、过劳、香烟、厨房油烟、空气污染、刺激性食物等)[1]。
三、诊断、病情评估与转诊(一)诊断标准1.可变的呼吸道症状和体征:(1)反复发作喘息、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽,夜间及晨间多发,常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关;(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长;(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变的呼气气流受限客观证据:有气流受限的证据[在随访过程中,至少有一次气流受限的证据,第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)<0.75],同时具备以下气流受限客观检查中的任一条:(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后,FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml);(2)呼气流量峰值(peak expiratory flow,PEF)平均每日昼夜变异率>10%(每日监测PEF2次、至少2周);(3)抗炎治疗4周后,肺功能显著改善(与基线值比较,FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml);(4)运动激发试验阳性(与基线值比较,FEV1降低>10%且绝对值降低>200 ml);(5)支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺,FEV1降低≥20%)。
如何对哮喘患者进行分期和分级?分期根据临床表现支气管哮喘可分为3期:1、急性发作期(exacerbation):是指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重,以峰值呼气流速值(PEF)降低为特征,它可以由肺功能检查(PEF或FEV1)来量化和监测。
常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
2、慢性持续期(persistent):是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。
3、临床缓解期:是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
分级1.病情严重程度的分级:附表根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺功能的测定结果分为4级,即①间歇发作,②轻度持续,③中度持续和④重度持续。
主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。
根据上表对临床哮喘严重度分级的注意事项:白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗;②一年内如有因哮喘而住院治疗,则应按重度哮喘治疗;③询问病人使用短效b2激动剂的次数可帮助正确分级;④肺功能检测在哮喘分级中十分重要。
根据严重程度把哮喘分级对于决定初始治疗方案是有用的。
但是,必须认识到,哮喘的严重程度既与目前的病情有关,也与其对治疗的反应有关。
因此,一名哮喘患者初诊时由于严重的症状和气流阻塞而被分类为重度持续哮喘,但因其对治疗反应充分而被分类为中度持续哮喘。
另外,哮喘患者的严重程度不是一成不变的,在数月或数年中可以发生改变。
由于上述考虑,根据专家意见而不是循证医学证据提出的哮喘严重程度的分级,除了在某些临床研究中仍有价值外,不主张继续作为决定治疗方案的依据。
其主要局限性在于难于预计患者需要怎样的治疗?以及患者对治疗会出现怎样的反应?为了上述目的,定期评估哮喘的控制水平是更为可靠、更为有用的方法。
2.哮喘控制水平的分级:见表2-3-5。
这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好的哮喘控制。
支气管哮喘1,哮喘急性发作的病情严重程度的分级。
哮喘急性发作的病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行,上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑/烦躁常有焦虑/烦燥嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加大于30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮呜音散在,呼吸未期响亮/弥漫响亮/弥漫减弱或无脉率(次/分)小于100 100-120 大于120 脉率变慢或不规则奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg 无/小于10 可有/10-25常有/大于25无使用β2激动剂后PEF(最大呼气流量)预计值或个人最佳值% 大于80% 60-80%小于60%或小于100L/分或作用时间小于2小时PaO2 正常大于60 小于60PaCO2 小于45 小于45 大于45SaO2(氧饱和)大于95 91-95 小于90PH 降低2,社区转诊指征。
常规重度哮喘发作时就应转诊1,患者休息时有呼吸困难,躬身向前,说话单字不能成句(婴儿表现为拒食),焦躁不安,嗜睡。
或意识模糊,有心动过缓或呼吸频率大于30次/分。
2,哮呜音响亮或消失。
3,脉搏大于120次/分(婴儿大于160次/分)4,PEF低于预计值或个最佳值的60%,即使在初次治疗后仍低。
5,患者处于衰竭状态。
6,对最初的支气管舒张剂治疗反应缓慢,且不能持续3小时以上者。
7,开始口服糖皮质激素治疗2-6小时内症状未能改善者。
8,病情进一步恶化者。
3,护理对策。
1,呼吸系统病人,出现呼吸困难,乏氧状态(口周及甲床苍白或发绀者),均应常规吸氧。
2,嘱半卧或半坐位休息。
3,观察生命体征。
4,嘱禁止吸烟,酗酒。
5,加强锻炼,增强体质。
6,避免接触可疑过敏原。
危重病人就诊护士要做的事:1,吸氧2,测生命体征3,接上静脉通道4,抽三管血(血常规,急诊生化十一项,凝血功能)5,微机血糖6,检查及准备急救物品(如药品,吸痰器,气管插管等)7,如是外伤的,有出血的均应用沙块包扎。