病房病历管理制度

住院病历管理制度
1．患者住院期间，病历由病房管理。

要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。

不得丢
失。

2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构
和个人不得擅自查阅患者的病历。

3．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家
属携带。

4．患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定
时限完成病历后，由主管医师与病案室联系后，病区指定人员携带病历，和患方一起到病案
室复印。

5．当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处科和病案室，并有医
护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存。

封存的病历由病案室保管。

6．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录，病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

质控
医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。

值班
护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签
字。

7．病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。

各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。

8．任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病
历资料；未经许可不得将病历带离医院。

9．严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。

惠安县医院护理部
2015年1月19日。

医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

医院病房病历保管管理制度一、病历的保管原则为了保障患者的隐私权和医疗安全，我院制定了严格的病历保管管理制度。

病历保管的原则如下：1.1 病历的保密性：医务人员必须严格遵守患者的隐私权，未经患者本人或家属同意，不得泄露患者病历信息。

1.2 病历的完整性：每位患者的病历必须完整、准确地记录患者的病情、诊疗过程和医嘱等信息，不得随意篡改或遗漏。

1.3 病历的及时性：病历应当及时记录患者的就诊信息，不得拖延或迟误。

1.4 病历的连续性：患者的病历应当按照就诊时间的先后顺序进行整理和保管，确保记录的连续性。

二、责任分工2.1 病房护士负责病房病历的书写和整理工作，确保病历的完整性和准确性。

2.2 医生负责对患者的诊疗情况进行记录和签名确认，确保病历的真实性和可靠性。

2.3 医务处负责对全院病历管理工作的监督和检查，保障病历管理制度的执行。

2.4 护理部门负责对病房病历的保管和查阅工作，确保病历的安全性和保密性。

三、病历的归档和保管3.1 病房病历应当按照患者的就诊日期和住院号进行归档，院内病历室负责对病历进行整理和保管。

3.2 病历的保管应当设置密码锁或指纹识别等技术手段，确保病历的安全性和隐私性。

3.3 病历室应当定期对病历进行清点和审查，确保病历的完整性和准确性。

3.4 病历的借阅应当经过书面申请和审批，并在规定的时间内归还，避免病历的遗失或泄露。

四、病历的电子化管理为了提高病历管理的效率和安全性，我院逐步推行病历的电子化管理：4.1 患者的就诊信息和诊疗记录应当及时录入电子病历系统，确保信息的准确性和完整性。

4.2 医护人员应当定期更改电子病历系统的密码，确保病历信息的安全性和保密性。

4.3 病历室应当备份电子病历系统的数据，以防止数据丢失或损坏，确保病历信息的可靠性。

五、病历管理的监督和检查为了进一步提高病历管理的质量和水平，医院将加强病历管理的监督和检查：5.1 医务处将定期对病历管理工作进行督导和检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的执行。

病房电子病历管理制度一、总则为了规范病房电子病历的管理和应用，提高病房工作效率，保障医疗质量和患者隐私安全，特制定本管理制度。

二、目的1.规范病房电子病历的内容、格式和管理流程，确保病历信息的真实、完整和规范化。

2.提高医务人员的信息化水平，加强对电子病历的使用和管理，保障医疗服务的质量和安全。

3.保护患者的个人隐私和医疗信息安全，防止病历信息泄露或被篡改。

三、应用范围本管理制度适用于所有病房的电子病历管理工作，包括病历的录入、存储、查询、打印和出院结算等环节。

四、病房电子病历的管理流程1.病历的录入（1）医务人员应按照规定的格式和内容标准，使用医疗信息系统录入患者的病历信息。

（2）病历信息应真实、完整、清晰，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2.病历的存储（1）电子病历应按照科室和患者的编号进行分类和存储，确保信息的安全和完整性。

（2）对于重要病历信息，需要进行数据备份和定期的存档，以备不时之需。

3.病历的查询（1）医务人员在使用病历信息时，应按照规定的权限和流程进行查询，避免未经授权的信息查阅。

（2）病历信息的查询和打印需要记录查询的时间、人员和目的，以便追溯和管理。

4.病历的打印（1）医务人员在需要纸质病历文件时，应按照规定的流程进行打印，并对打印文件进行管理和归档。

（2）打印的病历文件需要在规定的时间内归还或销毁，避免信息泄露和滥用。

5.病历的出院结算（1）出院患者的电子病历需要进行结算和归档，确保信息的完整和安全。

（2）对于因特殊原因无法归档的病历信息，需要按照规定的流程进行备份和管理。

五、医务人员的责任与义务1.医务人员在使用病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗伦理，保护患者的隐私和医疗信息安全。

2.医务人员在录入、查询、打印和使用病历信息时，需要认真核对和审查，避免录入错误或信息泄漏。

3.医务人员应定期参加相关培训和考核，提高信息化水平和病历管理能力。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

病房病历管理制度
一、病历管理
l、病房护士长负责医疗文件的管理(护士长不在时由主班护士负责)，各班护理人员需按照管理要求执行。

2、住院期间的病历定点存放，病历中各种记录单均按规定顺序排列整齐，不得涂改、拆散、撕毁或丢失，用后必须归还原处。

3、病历存放于护士站，由医护人员共同保管。

未经医务人员允许，禁止外人擅自进入护士站，禁止外人擅自翻阅病历。

存放病历必须有专用的病历车，统一编号，做到排架科学，存放有序，整齐美观。

病历使用后应及时放回病历车，妥善保管，必要时上锁。

病历及病历车必须经常擦洗，保持其整洁。

做好病历车的保养维修。

4、患者住院期问的病历，妥善保管，本病区医护人员在班外期间借阅病历者一律签字，夜间加锁保管，做好交班。

若发生丢失，应及时报告医务科及护理部（班外时间报告总值班）。

5、病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室医务人员（含病区工人）负责携带，并及时带回。

出现问题，追究携带者责任。

6、病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部规定范围内复印。

7、不得伪造医疗、护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。

违者按医院规定处罚。

8、患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序整理，及时送病案
室保管。

二、护理文件保存时限
l、日夜交班簿、重点治疗本用后妥善保存一年，以备查考(一年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)。

2、长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行单保存一年(若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存)。

关于医院病历管理制度医院病历管理制度的主要内容包括以下几个方面：一、病历的采集、整理和保存病历是医生诊断治疗的主要依据，医院应该建立健全病历管理制度，规范病历的采集、整理和保存工作。

病历的采集应该由专业医务人员负责，对于病历中的各项信息应该进行认真记录，确保病历的完整和准确性。

病历的整理应该按照特定格式进行，对于核心数据应该进行标准化处理，方便查询和使用。

病历的保存工作应该采用专门的储存设备，确保病历的安全性和隐私性。

二、病历的归档和销毁病历的归档是医院病历管理的重要环节，对于归档工作应该进行统一规划和安排，确保病历能够及时准确地找到。

医院应该建立专门的病历档案室，对于归档工作应该有专门人员负责，确保病历的安全性和完整性。

对于病历的销毁应该严格按照相关规定进行，确保病历的销毁安全和隐私。

三、病历的利用和报告病历是医生诊断治疗的主要依据，对于病历的利用应该按照医疗相关部门的规定进行，确保医疗行为的合法性和规范性。

对于病历的报告应该及时准确地进行，确保病人的信息能够及时传达给相关部门。

四、病历管理的质量控制医院病历管理的质量控制是医院管理工作的重要环节，对于病历管理的质量应该进行全面监管和评估。

医院应该建立和完善病历管理的质量控制体系，对于病历管理工作应该进行定期检查和评估，确保病历管理工作的规范性和高效性。

通过对医院病历管理制度的建立与完善，不仅可以提高医疗行为的规范性和合法性，还可以提高医疗质量和效率，保障病人合法权益，促进医院管理工作的稳步发展。

医院管理者应该高度重视医院病历管理制度的建立与完善，推动医院病历管理工作的规范化和现代化，为医院的可持续发展提供有力支持。

住院病历封存管理制度
一、为了加强我院住院病历封存的管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》，制定本制度。

二、本制度适用于我院各临床科室。

三、患者住院期间发生医疗纠纷，患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向诊疗组长或科主任汇报，并报告医务科。

四、患者在住院期间医疗活动尚未结束而提出封存病历的，封存的病历原则上为复印件。

封存内容包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。

五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。

六、上班期间封存病历，应在患者或代理人以及病房诊疗组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由病案管理科保存。

七、病历封存时要在封套上填写科室、病人姓名、住院号、病历总页数或张数，医患双方共同签名和填写封存日期和时间。

八、病历封存后，原则上由医患双方共同启封。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。