样品寄送记录表

2.本送样表的更改应以书面形式且经本所确认后生效。更改后即按更改后的送样表执行，检测时间按更改生效时间重新计算。
3.委托方应预先通知本所任何与本检测服务有关的实际或潜在的已知风险或危险，并承诺所送检之样品符合国家法律的要求。同时，提供给本所有关检测项目的必要信息，以便所需服务有效开展。
4.送样表中的检测单位及样品名称等由委托方提供，检测报告中使用对应样品名称，由于样品名称所引起的问题及纠纷由委托方负责。
5.因灾害、事故等不可抗力而造成的样品损失或损坏、检测服务延迟或不能履行时，本所会在合理的时间内通知委托方取消或暂停服务而无需承担责任。
6.本所检测报告中的数据结果只对所送检的样品负责。
7.本所出具的检测报告未加盖广东省实验动物监测所报告专用章无效，涂改无效。
8.本所对实验动物样品均不作留样。
9.送样表的复印件和传真件均有效。
□11霉菌和酵母GB 4789.15-2010
样品信息（以下内容由送样人填写）
注：类型：配合饲料、原料等；分类：维持饲料和生长、繁殖饲料
序号
类型
适用动物
分类
样本数（g）
样品状态描述
包装
检测项目序号
送样人签名：
以下由检测单位填写
样品
编号
服务期限：个工作日
检测费用：元
监测所收发员签收：
备注：
注：本表一式两份，一份交广东省实验动物监测所，一份交送样单位。
填表说明
1.表内栏目如无内容可填请划“/”；“□”选项：请在相应位置划“√”或进行填写。
2.类型：填写配合饲料、原料等。
3.分类：填写维持饲料和生长、繁殖饲料等。
检测服务通用Βιβλιοθήκη 款1.本所根据送样表中委托方提出的检测项目及服务要求提供检测服务，按约定方式发送检测报告、处置检测样品。委托方按检测要求向本所提供合法、适用、适量的样品并支付检测费用和其他相关费用。

电子膨胀阀 截止阀 截止阀
海信科龙空调
截止阀
中山TCL
截止阀
珠海格力
电磁阀阀体
珠海格力
合肥格力冰箱
电子膨胀阀 电动切换阀
海信科龙空调 珠海格力
四通阀 线圈 排水泵
珠海格力
压力传感器
中山TCL 珠海格力
珠海格力
截止阀
电子膨胀阀线圈 截止阀
型号
SQ-A2522G-000107 DPF（O）3.2C-05SXK-06 SQ-D21024-000101 DPF（Q）1.65C-75 DPF（Q）1.8C-69 QA(Q)12-GL-04 FSV-A2HGL-26 FSV-JA3HGL-25 FSV-JA4HGL-22 FSV-JA5HGL-14 FSV-JA6HGL-7 FQ-G765 FQ-G766 FQ-G767 SQ-A2522G-000107
陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈军培 陈军培 陈志伟 陈志伟 陈志伟 陈志伟 邓小琴 邓小琴 邓小琴 陈军培 陈军培 陈军培 陈军培 邓小琴 邓小琴 陈志伟 陈军培
陈军培
格力系 陈军培
格力系 陈军培
格力系
格力系 顺德所 顺德所 顺德所 格力系 格力系 格力系 格力系 顺德所 格力系 格力系 格力系
FDF-F11020-003 SQ-D21024-000101 DPSPBF-（1O2(）A3).G2LC--056-GL-
0D1PF（O）2.4C-05-GL0D1PF（O）2.0C-05-GL0D1PF（O）1.3C-05-GL01
DPF（S01）1.65C-09
PQ-M04012-000021
0D1PF（O）2.0C-05-GL0D1PF（O）2.4C-05-GL0D1PF（O）3.2C-06-GL0D1PF（O）4.0C-03-GL0D1PF（O）5.2C-05-GL0D1PF（O）6.4C-05-GL01

送客户样品登记表
取样日期 样品名称 客户名称 样品规格 纯度 蒸馏 合格 与否 领取日期 取样方式 取样人签名 业务反馈客户信息 备注

备注：1.业务员送样给客户后的三天内需将客户试样情况及时反映到“客户反馈”栏中，以利于公司对供应商的产品质量追踪存档； 2.如客户试样时间超过半个月的时间仍未反馈试样结果的客服部有权停止提供样品并扣A分10分处理，直至业务员将信息反馈 完成后方能进行发样； 3.此表格的信息如有空缺未填或填写虚假信息的，发现一次将给相关责任人扣A分10分处理。

□科技创新 □文化创意 .
□消费扶贫
□食品
□定制
物
□其他
BD评级(打√)
□差 □可 □良
□优
□特优
□其他
.
BD签字
日期
月
日 备注
其他
产品名称
（产品包装上名称）
品牌名称
项目名称
（未申请的先不填） 发起人PIN/用户名 （未申请先不填）
此公司/品牌在 商城是/否有售
公司名称
（提报项目的公司） 店铺名称/采销类 填代表性产品sku
项目编号
（未申请的先不填）
申请上线日期
2017年 月 日
目标募集额/万 是/否由代运营
做
主力档价格/元 代运营公司名称
样品送审提交表
样品送审要求
产品和包装要符合相应标准，须有产品名称、认证/合格标识、生产/销售商、产地等信息，食品类须有 生产日期、保质期等必要信息（国家规定免标注的除外）。若包装或说明书（需提供说明说的产品）等 未确定或有其他需须做说明的，把图案、内容或情况说明打印在A4纸随本提交表一同寄审，打印3份/套 （A4纸竖版），放入寄送的样品包装内。做视频评审等申请免寄样品的填写表格发BD邮箱。
市场售价/元
项目核心亮点 （5条及以内）
产品创新性简介 （5条及以内）
推广资源简介 （外推和付费等 按重要依次列出
5条及以内）
项目付费资源总金 额（/万元）
团队简介 （≤50字）
在京东购买资源 金额/万
站外付费总金额/ 万
备注
样品是否需回寄
收货联系人
电话
回寄地址
表格以下部分由京东众筹负责人填写
分类(打√)

2、理化检测：铅□总砷□酸价□过氧化值□
3、其它：
被监测单位陪同人：年月日采样人：年月日
送样人：年月日收样人：年月日
资阳市雁江区食品药品监督管理局
年月日
备注：此单一式两份，送检单位一份，承检机构一份。
资阳市雁江区食品药品监督管理局
食品采/送样记录单
被监测单位：地址：
采样地点：采样日期：
样品编号：资雁食药监（食）检字（20）第号
样品序号
样品名称
数量
规格
包装状况或存储条件
生产日期或批号生产或进口代 Nhomakorabea商备注
检验项目：1、微生物检测：细菌总数□大肠菌群□志贺氏菌□沙门氏菌□霉菌□
金黄色葡萄球菌□溶血性链球菌□