下载文档原格式
肝性脑病急救流程图
严重肝病或广泛门体侧支循环开放、行为异常、昏睡或昏迷、明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变
排除脑病的其他原因
●低氧
●酸中毒
●尿毒症
●电解质紊乱●低血糖
●药物中毒●中枢神经系统疾病识别可能的诱因
并积极去除
●感染：选用合适
抗生素
●消化道出血：止
血、清除肠道积血
●蛋白质摄入过
多：控制蛋白饮食
●低鉀和/或碱中
毒：积极纠正
●镇静剂：停用
●便秘：清洁肠道
●脱水：注意水平
衡
经验治疗
✧减少氨的产生
●限制蛋白饮食
●清洁肠道
●口服抗生素：新霉素、替
硝唑、利福昔明等
●口服乳果糖
✧促进氨的转化
促进氨的转化：L鸟氨酸、L
天门冬氨酸
有争议的药物：谷氨酸钠、
谷氨酸钾、精氨酸
✧支链氨基酸
脑水肿治疗
肝性脑病A型，
Ⅲ、Ⅳ期患者可
予甘露醇脱水
人工肝：
清除血液
中的氨和
其他毒性
物质。
肝脏解剖结构一、肝脏的大体形态肝脏是人体中最大、最重的实质脏器，在成人它的重量大约为 1200 ～ 1500 克，约为体重的五十分之一。
在婴儿时期，肝脏所占的比例比成人要大的多，约为体重之十八分之一。
肝脏分为左右两叶，右叶比左叶大。
在成人，右叶大约为左叶之六倍。
肝脏左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。
自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。
自脉切迹至肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶，左段间裂将左外叶分为上下两段。
肝右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，右段间裂又将右前叶、右后叶分别分成上下两段（图1-1）。
从肝脏的脏面看，有肝方叶和肝尾状叶（图1-2）。
肝方叶前缘为肝脏的下缘，其左缘为肝圆韧带，后缘为第一肝门，右缘为胆囊窝。
肝尾状叶位于肝脏后方，其左缘为静脉韧带，右缘为下腔静脉窝，下缘为第一肝门。
Glisson鞘内包括肝动脉、门静脉和胆管，经肝脏面的第一肝门出入肝脏，此三者进化论在肝内还是肝门附近，都在一起走行。
Couinaud根据肝内门静脉干的颁布范围，将肝脏分为八段（图1-3）。
Ⅰ段为尾状叶，Ⅱ段为左外叶上段，Ⅲ段为左外叶下段，Ⅳ段为左内叶，Ⅴ段为右前叶下段，Ⅵ段为右后叶下段，Ⅶ段为右后叶上段，Ⅷ段为右前叶上段。
图1-1 肝脏的膈面结构（吴孟超五叶四段肝脏分叶法）1.左外叶上段2.左外叶下段3.右后叶上段4.右后叶下段5.右前叶6.左内叶7.左冠状韧带8.右三角韧带9.左三角韧带10.肝圆韧带11.镰状韧带12.右冠状韧带图1-2 肝脏的脏面结构（吴孟超五叶四段肝脏分叶法）1.左外叶上段2.左外叶下段3.左内叶4.右前叶5.右后叶上段6.右后叶下段7.下腔静脉8.尾状叶9.胆囊10.肝圆韧带图1-3 Couinaud肝脏分段法1.右肝静脉2.中肝静脉3.左肝静脉4.门静脉2.肝脏被腹膜皱折形成的肝周韧带固定在上腹部，包括肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带和左右三角韧带等。
消化系统疾病——病毒性肝炎病因HAV单链RNA 肠道传染HBV DNA密切接触，输血、注射5-10%转成慢性肝炎HCV RNA密切接触，输血、注射>70%转成慢性肝炎HDV缺陷RNA密切接触，输血、注射转成慢性肝炎几率共同感染<5%重叠感染80%HEV RNA肠道传染基本病理变化变质变性细胞水肿：胞浆疏松化→气球样变性嗜酸性变脂肪变性急性普通型肝炎溶解性坏死点状坏死：单个或数个肝细胞的坏死慢性普通型肝炎碎片状坏死：肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解慢性肝炎桥接坏死：累及相邻肝小叶的肝细胞坏死中重度慢性肝炎亚大块坏死及大块坏死：指肝细胞坏死几乎累及大部分（亚大块）或者几乎占据整个肝小叶（大块）重型肝炎调亡嗜酸性小体（Councilman体）：单个细胞的凋亡急性普通型肝炎渗出炎细胞浸润淋巴细胞和单核细胞浸润于肝小叶内或汇管区增生再生完全再生或结节状再生；间质反应性增生和胆小管增生纤维化早期汇管区或中央静脉周围；后期包绕形成结节肝硬化各论特征HAV肝细胞变性坏死：最常见者为早期肝细胞球样变，并伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成致肝窦消失引起肝小叶内肝细胞排列紊乱门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润库普弗细胞增生，病变为可逆性，黄疽消退1~2个月后恢复正常HBV毛玻璃样肝细胞HE染色光镜下，在HbsAg携带及慢性肝炎患者的部分肝细胞细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样故称毛玻璃样肝细胞本质为滑面内质网增生，内含大量HbsAg砂粒样细胞核少数情况下，肝细胞核内大量的HBcAg，表示HBV复制活跃HCV肝细胞脂肪样变汇管区淋巴细胞浸润，可见到淋巴滤泡胆管损伤HEV门管区炎症肝细胞和毛细胆管胆汁淤积肝细胞灶状或小片状至亚大块或大块坏死临床分型普通型病毒肝炎急性胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、嗜酸性小体、点状坏死慢性轻点状坏死、轻度碎片状坏死中中度碎片状坏死、桥接坏死重重度碎片状坏死、大范围桥接坏死、假小小叶形成重型病毒肝炎急性大块坏死亚急性亚大块坏死、结节状肝细胞再生。
紧急治疗期（6~
48h ）病因诊断期
（48h 内
）加强治疗期
（3~7 天）
上消化道出血诊疗流程
⎧ 急性上消化道出血
⎪ （呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）
⎪
⎪
⎪ 紧急处理初步诊断
⎨ 1、严密监测出血征象（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）⎪ 2、备血、建立静脉通道
⎪ 3、快速补液、输血纠正休克病情紧急评估
4、药物治疗（PPI+生长抑素
⎪ （病情严重程度、有无活动性出⎪ +抗菌药物等）血及出血预后的评估）
⎩
⎧
⎪
急诊内镜检查
经验性诊断⎪ 评估+治疗⎪
⎪
⎪
病因诊断
⎪
⎨ 1. 重视病史及体征
⎪ 2. 内镜检查是病因诊断中的关键，应
⎪ 尽早在出血后24~48小时进行
⎪ 3. 内镜检查阴性者，可行小肠镜检
⎪
查、血管造影、胃肠钡剂造影或放
⎪
射性核素扫描。
⎪
⎩
⎧ 静脉曲张出血非静脉曲张出血
⎪ 1、药物治疗（生长抑素+抗菌1、药物治疗（PPI+生长抑素
⎪ 药物）+抗菌药物等
⎪ 2、内镜治疗（EVL 或 EIS）2、内镜下止血治疗
⎪ 3、出血无法控制，可行三腔管3、介入或手术治疗
⎪ 压迫止血、介入或手术治疗
⎪
⎨
⎪
⎪
治疗后病情再次评估
⎪
出血是否控制
⎪
⎪
⎪
⎪
⎩ 考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访
肝衰竭患者诊断治疗流程图
病史、临床症状、辅助检查
急性起病，在短期内出现⑴极度乏力，有明显 存在慢性肝病、肝硬化基础病变，肝功能进行 消化道症状。
⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素 性减退和失代偿。
⑴有腹水或其他门静脉高压 大于正常值上限 10 倍或每日上升≥17.1μ 表现。
⑵可有肝性脑病。
⑶血清总胆红素升高， mol/L 。
⑶凝血酶原时间明显延长，PTA ≤40% 白蛋白明显降低。
⑷有凝血功能障碍，PTA ≤ 并排除其他原因者；以及出现肝性脑病。
40%。
在两周内出现
15 日至 24 周出现
急性肝衰竭
亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭
常见病因：
✓
特异微生物检测：
●
如病毒、细菌、寄生虫等。
以肝炎病毒为主。
✓
服药史、特异毒物检测：
●
如药物及有毒物质（异烟肼、利福平、醋氨酚、毒蕈等）。
✓
针对性特异检测：
●
代谢异常、自身免疫异常、遗传或先天性疾病等。
基础支持治疗
药物治疗
防治并发症
人工肝支持治疗 肝移植
●
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
●
严格消毒隔离，严格无菌操
作，密切观察黄疸、肝脏、腹水变化，定期查肝肾功能、电解质、PT 、血糖等。
●
高碳水化合物、低脂、适量
蛋白质饮食，每日热量不少
于2000Kcal ，以糖为主；有脑病者限制蛋白摄入。
●
积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白、新鲜血浆，并酌情补充
凝血因子。
●
纠正水电解质及酸碱平衡紊乱预防医院内感染发生
病因或特异性治疗：
●
HBV DNA 阳性，尽早酌情使用核苷类似物。
●
药物性肝衰首先停用可能导致肝损害的药物；
●
乙酰氨基酚中毒给予 NAC 治疗。
●
毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素。
促进肝细胞再生：
●
促肝细胞生长素
●
前列腺素 El 脂质体
免疫调节治疗：
●
肾上腺皮质激素
●
胸腺肽αl 等
●
肝性脑病：应用乳果糖，口服或高位
灌肠；根据电解质和酸碱平衡情况选择降氨药物；纠正氨基酸失衡，使用门冬氨酸鸟氨酸。
●
脑水肿：有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，襻利尿剂，可与渗透性脱水剂交替使用。
●
肝肾综合征：限制液体入量，利尿剂冲击，应用白蛋白扩容或加用特利加压素
等药物。
●
感染：选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时注意防治二重感染。
●
出血：①首选生长抑素类似物，也可
使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；②可用三腔管压迫止血；或行内镜下黏合剂剂注射或套扎治疗止血。
③给子新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。
其他治疗：
●
肠道微生态调节剂、乳果糖；
●
还原型谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱，甘
草酸类制剂等；
肝性脑病的诊疗流程
神经精神症状肝脏疾病及门体分流的基础
排除精神病、其他代谢性脑
病、颅内器质性疾病、瑞氏
综合征、中毒性脑病等。
肝性脑病进行分期、分型A型
B型
C型（轻微型、有症状型）分型
前驱期：轻度性格改变或行为异昏迷前期：睡眠障碍和精神错乱昏睡期：昏睡和精神错乱为主，
常，如欣快激动或沮丧少语。
衣为主、定向障碍、计算力及理解但能唤醒，醒时尚能应答，但常
力均减退、睡眠时间倒错明显。
有神志不清或有幻觉。
冠不整或随地便溺、应答尚准确
腱反射亢进、肌张力增高、扑翼征阳性、踝阵挛阳性、但吐字不清且缓慢、注意力不集
踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼腱反射亢进、四肢肌张力增高，中或睡眠时间倒错（昼睡夜醒）
征明显阳性椎体征阳性昏睡期：神志丧失，不能被唤醒。
浅昏迷时对痛觉刺激有反应，腱反射和肌张力亢进、踝阵挛阳性、扑翼征无法检查；深昏迷对各种刺激均无反应。
去除诱因
●积极止血、纠正贫血、清除积血
●控制感染，纠正水、电解质
●避免大量放腹水和
快速利尿
●消除便秘、改善肾功能 减少肠内毒素的生成和吸收
●减少或停止蛋白质饮
食
●清洁肠道
●降低肠道pH，抑制细菌生长：乳果糖、新霉素、利福
昔明等
促进氨的代谢、改基础疾病的治疗善氨基酸平衡
● 改善肝功能
● 降血氨药物：瑞甘、精
● 人工肝支持系统氨酸、谷氨酸盐
● 肝移植术
● 支链氨基酸● 阻断门体-分流
肝硬化腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征诊疗流程
病史：肝脏疾病的危险因素，既 ● 体格检查：移动性浊音 腹水分析：细胞总数和
往无肿瘤病史，心衰病史，肾脏 ●
B 超检查 分类，总蛋白和血清腹
疾病，结核病史噬血细胞综合征
● 腹腔穿刺术
水白蛋白梯度
PMN 计数? 250 个/mm 3，排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎
肌酐>133umol/L
肝肾综合征
肝硬化腹水 自发性腹膜炎
病因治疗
非复杂性腹水
难治性腹水
利尿剂抵抗性腹水
利尿剂难治性腹水
●
特 利 加 压 素
限盐饮食 口服利尿剂： ●
大量放腹水
（去甲肾、奥曲 每日摄入钠盐 安体舒通和(或) 4-6L/d+白蛋 肽等）+白蛋白
速尿 白（8g/L ）
4.6-6.9g
●
肾替代治疗 100mg :40mg
●
TIPS
● 第三代头孢 ●
阿莫西林或喹诺酮
●
无症状可口服抗生
肝移植
慢性乙型肝炎诊疗流
既往有乙型肝炎病史
或HBsAg阳性>6月
携带者慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎
无肝硬化有肝硬化
HBeAg 阳性HBeAg 阴性代偿期失代偿期
ALT ≥2×ULN ALT<2×ULN ALT ≥2×ULN HBeAg 阳性 HBVDNA≥104 拷贝/ml HBV DNA HBV DNA≥105拷贝/ml HBV DNA≥104拷贝/ml HBeAg 3
IFN-α，观察，ALT升高或肝组织炎IFN-α，
口服核苷（酸）类似物
口服核苷（酸）类似物症坏死≥G2，或纤维化≥S2 口服核苷（酸）类似物
LAM 耐药：加 ADV 或 TDF
24 周 HBV DNA 水平评估
换干扰素
ADV 耐药：加 LAM、ETV
或LdT或换干扰素完全应答<103拷贝/ml 部分应答下降>1lg 但仍阳性不充分应答下降<1lg ETV 耐药：加 ADV 或 TDF
耐药分析耐药分析换干扰素
继续单药治疗并监测耐药继续观察，加药或换药并监测耐药加药或换药并监测耐药LdT 耐药：加 ADV 或 TDF。
