基层医疗机构家庭医生签约服务基本情况调查表

社区医疗中心家庭医生签约服务手册第一章社区医疗中心简介 (2)1.1 社区医疗中心概述 (2)1.2 社区医疗中心服务宗旨 (2)第二章家庭医生签约服务概述 (3)2.1 家庭医生签约服务定义 (3)2.2 家庭医生签约服务内容 (3)2.3 家庭医生签约服务优势 (3)第三章签约流程与政策 (4)3.1 签约流程 (4)3.2 签约政策 (4)3.3 签约注意事项 (4)第四章家庭医生团队组成 (5)4.1 家庭医生团队职责 (5)4.2 家庭医生团队成员 (5)4.3 团队协作机制 (5)第五章健康档案管理 (6)5.1 健康档案建立 (6)5.2 健康档案使用与维护 (6)5.3 健康档案隐私保护 (7)第六章健康教育与促进 (7)6.1 健康教育内容 (7)6.2 健康教育形式 (8)6.3 健康教育效果评估 (8)第七章慢性病管理 (9)7.1 慢性病管理策略 (9)7.2 慢性病管理与监测 (9)7.3 慢性病并发症预防 (9)第八章儿童健康管理 (10)8.1 儿童健康管理服务内容 (10)8.2 儿童生长发育监测 (11)8.3 儿童常见疾病防治 (11)第九章妇女健康管理 (11)9.1 妇女健康管理服务内容 (12)9.2 妇女常见疾病防治 (12)9.3 妇女保健知识宣传 (13)第十章老年人健康管理 (13)10.1 老年人健康管理服务内容 (13)10.2 老年人常见疾病防治 (13)10.3 老年人保健知识宣传 (14)第十一章家庭医生签约服务评价与改进 (14)11.1 服务评价方法 (14)11.2 服务改进措施 (15)11.3 服务满意度调查 (15)第十二章社区医疗中心家庭医生签约服务展望 (16)12.1 服务发展趋势 (16)12.2 服务创新摸索 (16)12.3 服务拓展规划 (16)第一章社区医疗中心简介1.1 社区医疗中心概述社区医疗中心是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着为广大社区居民提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务的重要职责。

问卷编号：□□□基层医疗机构家庭医生签约服务基本情况调查表
机构名称：县（市、区）卫生院/社区卫生服务中心1.截止到2017年6月底，该辖区总人口数：万人，其中老年人（65
岁及以上）人，孕产妇人，0-6岁儿童人，残疾人人；本地人扣人，流动人口人。

2.目前该院/中心下设村卫生室/社区卫生服务站？
3.目前该中心（包括站点）共有全科医生数（取得全科医师资格证）：人
4.该中心是否开展家庭医生签约服务？
①是，（哪一年）开始开展服务？②否
5.该中心（包括站点）目前共有家庭医生团队数：个。

6.截止到2017年6月底，该中心（包括站点）共签约居民人，其中男性人，女性人；老年人（65岁及以上）人，孕产妇人，0-6岁儿童人，残疾人人；本地人扣人，流动人口人。

7.该中心是否专门设有家庭医生特约门诊或家庭医生工作室？
①是②否
8.该中心提供的家庭医生签约服务是否收费，怎么收费
①是，每年居民需交元。

②否
9.家庭医生收入是否纳入绩效工资？
①是②否
10.该院/中心是否建立家庭医生考核制度？
①是②否
填报人：填报日期：2017年月日。

开展家庭医生签约工作情况、存在问题及建议（最新分享）为贯彻落实好家庭医生签约服务工作，积极改进基层医疗服务方式，努力提升服务质量，充分发挥全科医生“守门人”作用。

*坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以提高人民群众健康为中心，全面优化及推行家庭医生签约服务工作。

目前，共组成家庭医生团队*个，家庭医生签约人数为*人（每个团队平均有签约医生*人以上），签约*人，签约率为*虬履约率*%,其中，普通人群*人，重点人群*人，签约率为*%,*岁以上老年人人签约*人，孕产妇签约人数*人，0-6岁儿童签约人数*人，高血压患者月人数*人，糖尿病人数签约*人，肺结核签约人数*人，严重精神障碍患者签约人数*人，残疾人签约人数*人，贫困人口签约人数*人，计划生育特殊家庭签约人数*人。

一、主要做法（一）建好一个团队，责任落实“点对点”。

定好家庭医生签约服务工作的总体思路和工作目标，明确签约服务主体、服务内容、服务政策、服务经费等各项任务，为家庭医生签约服务提供了强有力的保障。

以乡镇卫生院组建模式团队，由县级医共体牵头医院医生、县级公共卫生人员、乡镇卫生院全科医生、村卫生室医务人员等组建的家庭医生团队，以优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染性患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群为主，采取团队签约或组合式签约服务形式，通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，可自愿选择1所县级医院、1所乡镇卫生院,建立“1+1+1”的组合签约服务。

（二）把握两个原则，服务群众“零距离”。

一是群众自愿满意原则。

充分考虑群众对医生、医院信任度和对公共卫生的认知度，尊重群众意愿，在群众知晓和自愿的前提下进行签约。

以增加进村频率、转变工作作风、提升服务质量、强化服务落实，把群众满意度作为核心评价标准增强群众获得感，提升签约团队信任度。

二是签约优先原则。

按照以残疾人等群体优先签约的原则，逐步向其他群众推进。

家庭医生签约情况报表报送单位：河南省信阳市平桥（区）洋河镇卫生院报送年度：2017年3季度
报送日期：2017年7月24日
审核人：填表人：
说明：1、由于平桥区尚未去不启动家庭医生签约服务，本报表目前仅填报一和十项
2、每周五上午12点前报送至医政股pqqyzg@,
贫困人员健康体检项目及明细表
肝功能、共十项、59元；
ACT、4元；AST、4元；TBZL/4元；TBA/14元；ALP/6元；DBZL/4元；TD/4元；AMY/9元；ALB/4元；GGT/6元
肾功能、共三项、22元；
UREA/4元；CY/12元；UA/6元
血糖、6元；
血脂、共六项38元；
APoAI/7元；APOB/7元；HDL/8元；LDL/8元；TC/4元；TG/4元
血常规、18元；
胸部X线、40元；
心电图、22元；
超声波、80元。

共计285元。

附件
家庭医生签约情况报表
填报单位：
填报周期：＿年＿季度
审核人：填表人：
指标说明
签约服务：指与基层卫生服务机构的家庭医生团队签订服务协议，并按协议提供相关服务。

1501 已组建家庭医生团队数：原则上为在医疗机构建立的包括至少一名的家庭医生的总人数不少于2人的团队。

1519 辖区内残疾人数：残疾精准康复数据库内的残疾人数，相应数据可以从当地残联获取。

1521 辖区内贫困人口数：依据《城市居民最低生活保障条例》和《社会救助暂行办法》规定的城乡低保户、城乡五保户和农村地区建档立卡的贫困人口，相应数据可从民政部门获得。

1523 辖区内计划生育特殊家庭人数：纳入计划生育特殊家庭档案信息系统的人数，相应数据可从乡镇（街道）办事处获得。

其他说明：1502辖区内常住人口数、1504辖区内0-6岁儿童数、1505辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数、1507辖区内65岁及以上常住居民数、1509早孕建册数、1511辖区内已管理的高血压患者数、1512高血压患者签约数、1513辖区内已管理的糖尿病患者数、1515辖区内已管理的结核病患者数、1517辖区内规范管理的精神障碍患者等指标统计口径具体参见《国家卫生计生委基层卫生司关于印发〈国家基本公共卫生服务项目统计调查制度（试行）〉》（国卫基层保便函〔2017〕16号），其中1505辖区内接受管理的0-6岁儿童数同0405辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数，1509早孕建册数同0502辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的孕产妇人数，1513辖区内已管理的糖尿病患者数同0708辖区内已管理的2型糖年病患者数。

家庭医生签约调研活动报告家庭医生签约调研活动报告在现代社会，人们的健康意识越来越强，但面对复杂的医疗体系和日益增长的医疗需求，很多人对医疗服务的满意度也不断下降。

为了改善民众的医疗体验，提高基层医疗服务质量，政府推出了家庭医生签约服务。

为了进一步了解家庭医生签约服务的情况，我们开展了一次调研活动。

本次活动的调研对象是某城市的居民，活动时间为一个月，调研内容包括对家庭医生签约服务的了解程度、家庭医生的服务质量和居民对该服务的满意度等。

为了保证调研结果的客观性和真实性，我们采取了问卷调查的方式，并邀请了1000名居民参与。

在问卷调查中，我们提出了一系列问题，包括居民是否了解家庭医生签约服务、是否有签约家庭医生、对签约家庭医生的满意度以及对签约服务的改进建议等。

通过数据的收集和分析，我们得出了以下结论：首先，关于家庭医生签约服务的了解程度。

调查结果显示，大部分受访居民对家庭医生签约服务有一定的了解，其中有60%的受访者知道家庭医生签约服务的基本内容，但对细节了解不够清晰。

其次，关于家庭医生的服务质量。

在受访者中，近70%的人签约了家庭医生，其中绝大多数人对家庭医生的服务质量表示满意。

他们认为家庭医生的服务态度友好、专业水平高，并且能够提供全方位的医疗服务。

再次，关于家庭医生签约服务的改进建议。

在受访者中，有近30%的人对家庭医生签约服务提出了改进建议。

他们认为政府可以加大对家庭医生的培训力度，提高医生的专业水平和服务质量。

同时，他们也希望政府能够提供更多的医疗资源，解决医疗资源紧张的问题。

综上所述，家庭医生签约服务在某城市的居民中得到了广泛的认可和支持。

大部分居民对家庭医生的服务质量表示满意，并且提出了改进意见和建议。

这些意见和建议对于政府部门和医疗机构来说是非常宝贵的，有助于进一步提高家庭医生签约服务的质量和水平，为居民提供更好的医疗保健服务。

为了让家庭医生签约服务能够得到更多人的认可和支持，政府应该加大对该服务的宣传力度，提高居民对服务内容和权益的认知度。

**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价报告为全面评价**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作实施情况，及时总结成绩，发现问题，促进惠民政策有效落实，发挥专项资金使用效益，**人民医院根据《**2019年上半年基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价手册》(以下简称《手册》)于10月13日对**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家基层医疗卫生机构进行了现场评价。

现将评价情况通报如下:一、评价基本情况(一)评价时限2019年1月1日----9月30日(二)评价内容1、基本公共卫生服务项目:组织管理(包括制度建设、分工协作、信息系统建设与应用、人员培训、项目宣传、问题整改、项目数据报送与分析、绩效评价工作落实等)、资金管理、项目执行、项目实施效果、附加指标(省增补项目)。

2、家庭医生签约服务:组织管理(制度建设、团队建设、签约流程公示、家庭医生工作室及健康驿站建设、需求调查和分层服务、“七个一”落实情况等)、签约数量、签约质量、签约服务激励与考评等。

(三)评价形式查阅资料和现场核查、定性访谈和问卷调查、电话调查、现场核查的方式进行评价。

(四)评价对象评价对象包括**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家承担国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作的乡镇卫生院。

(五)抽取样本(具体情况见表1)表1:2019年第三季度**人民医院基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价各类项目抽档统计表二、工作开展情况(一)组织管理在**卫健局和**人民医院领导的积极带领和业务指导下，各基层医疗机构均建立健全的工作制度，职责分工明确，并能结合本单位实际情况，不断创新工作模式，开拓进取，做到有机构、有场所、有人员、有制度、有流程的工作局面，健全了办公设备齐全的镇、村两级基本公共卫生服务体系，为基本公共卫生工作稳步推进做好了扎实的基础。

互助县家庭医生签约服务登记表引言：为了更好地满足互助县居民的健康需求，提高基层医疗服务水平，家庭医生签约服务应运而生。

此服务旨在为居民提供更为便捷、全面、个性化的医疗卫生服务。

本文将详细介绍互助县家庭医生签约服务的登记流程及服务内容。

一、登记流程：1、居民携带、医保卡等相关证件，前往所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行咨询。

2、在医生或护士的指导下，填写《互助县家庭医生签约服务登记表》。

3、提供个人基本信息及健康状况等信息，以便医生了解居民的基本情况。

4、与家庭医生签订服务协议，明确服务内容、期限及双方责任。

5、完成签约后，居民将获得一张家庭医生服务卡，用于后续服务及结算。

二、服务内容：1、基本医疗服务：家庭医生将为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于感冒、咳嗽、腹泻等常见病。

同时，家庭医生还将提供慢性病管理、康复指导等服务。

2、健康管理：家庭医生将定期对签约居民进行健康状况评估，制定个性化的健康管理计划，提醒居民及时进行健康检查、调整生活习惯等。

3、预约服务：家庭医生可帮助签约居民预约上级医院专家，提供转诊服务，确保居民得到及时、专业的医疗服务。

4、健康教育：家庭医生将定期开展健康教育活动，普及医学知识，提高签约居民的健康素养和自我保健能力。

5、24小时咨询：家庭医生提供24小时咨询服务，随时解答签约居民的健康问题及提供相应的医疗指导。

三、总结：互助县家庭医生签约服务是一项惠民工程，旨在提高基层医疗服务水平，满足居民的健康需求。

通过规范化的登记流程和服务内容，家庭医生将为签约居民提供更为便捷、全面、个性化的医疗卫生服务。

同时，家庭医生还将发挥健康管理的作用，帮助居民建立健康的生活方式，提高整体健康水平。

为了更好地推广和实施家庭医生签约服务，互助县卫生部门还加强了对基层医疗机构的投入和建设。

例如，增加了基层医疗机构的设备资源、提高了基层医疗技术水平、加强了基层医疗人才队伍建设等。

这些举措将为家庭医生签约服务的顺利实施提供有力保障。

家庭医生签约服务情况调查尊敬的先生/女生：您好！感谢您在百忙之中抽出时间协助我们完成这份调查问卷。

本次调查目的在于了解家庭医生签约服务的情况，预计将花费您三分钟左右的时间。

本问卷采用匿名方式，我们将对您的回答进行保密，不会涉及隐私。

请您根据实际情况进行填写，感谢您的配合！家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

1、性别【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上3、您目前的职业是？【单选题】○ 在校学生○ 自由职业者○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 准备就业或者求学中○ 企事业单位普通员工○ 企事业单位一般技术人员○ 企事业单位一般管理人员○ 私营单位或者企业员工○ 小店主或者自雇人员○ 退休员工○ 无业○ 其他职业人员（请注明）4、您的最高学历（含目前在读）是？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 高中/中专/技校○ 大学专科○ 大学本科○ 硕士研究生及以上5、地址【填空题】省份城市区/县6、您的个人月收入（包含各种途径所得收入，如零花钱、兼职所得等）是？【单选题】○ 500元以下○ 500-1000元○ 1001-1500元○ 1501-2000元○ 2001-2500元○ 2501-3000元○ 3001-5000元○ 5001-8000元○ 8001-10000元○ 10001-20000元○ 20000元以上○ 不方便透露7、请问您及家庭成员年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是【单选题】○ 3 万元以下○ =3 万~ 6 万元○ =6 万~ 10 万元○ =10 万~ 20 万元○ =20 万~ 30 万元○ =30 万~ 50 万元○ =50 万~ 100 万元○ 100 万元以上8、您享有的医疗保险种类: 【单选题】○ 城镇职工基本医疗保险○ 城镇居民基本医疗保险○ 新型农村合作医疗○ 商业医疗保险○ 自费○ 其他9、您本人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚10、您患有几种慢性病？【单选题】○ 1种○ 2种○ 2种以上11、您所患有的慢性病具体种类是: 【多选题】□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 慢性阻塞性肺病□ 类风湿性关节炎□ 椎间盘疾病□ 慢性肝病□ 慢性胃肠炎□ 恶性肿瘤□ 骨质疏松□ 其他12、您家人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚13、您的家人患有几种慢性病？【单选题】○ 1种○ 2种○ 2种以上14、您的家人所患有的慢性病具体种类是: 【多选题】□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 慢性阻塞性肺病□ 类风湿性关节炎□ 椎间盘疾病□ 慢性肝病□ 慢性胃肠炎□ 恶性肿瘤□ 骨质疏松□ 其他15、您的吸烟史: 【单选题】○ 无，从不吸烟○ 有，现已戒烟○ 有，现仍抽烟16、您的饮酒史: 【单选题】○ 无，从不喝酒○ 有，现已戒酒○ 有，现仍饮酒17、您对自身身体状况了解度是: 【单选题】○ 完全清楚○ 比较清楚○ 一般○ 比较不清楚○ 完全不清楚18、您认为自己的健康状况是: 【单选题】○ 非常健康○ 一般○ 不健康○ 非常不健康19、对于一些常见病，您首先会选择何种医疗机构就诊？【单选题】○ 村卫生站○ 乡镇卫生院○ 县、市、省级医院○ 诊所○ 自行服药不就诊○ 其它20、当生病时(非急诊)，您是否愿意先到基层医疗机构就诊? 【单选题】○ 愿意○ 不愿意21、从您家里到最近的社区卫生服务中心（站）所需时间为: 【单选题】○ 15分钟及以内○ 16-20分钟○ 21-30分钟○ 30分钟以上○ 不清楚22、从您家里到最近的三级医院所需时间为: 【单选题】○ 15分钟及以内○ 16-20分钟○ 21-30分钟○ 30分钟以上○ 不清楚23、您是否有社区卫生服务机构就诊经历？【单选题】○ 有○ 无24、您是否听说过小病去社区，大病去医院，康复回社区这一号召? 【单选题】○ 是25、您是否践行小病去社区，大病去医院，康复回社区这一做法? 【单选题】○ 是○ 否26、您是否了解所在社区的家庭医生服务？【单选题】○ 了解○ 不了解27、您是否因为疫情了解到或对家庭医生服务有更深入的了解？【单选题】○ 是○ 否28、您是通过哪些途径了解到家庭医生服务的？（多选）【多选题】□ 电视、广播或报纸宣传□ 网络宣传□ 上门宣讲□ 健康教育讲座或活动□ 社区宣传栏、宣传单□ 到社区机构时社区医务人员介绍□ 家人或朋友介绍□ 其他29、您所在的社区有家庭医生服务吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚30、您是否愿意签约家庭医生服务？【单选题】○ 愿意○ 不愿意31、您愿意签约的原因有？（多选）【多选题】□ 就医价格更低□ 看病等候时间短□ 取药更加方便□ 提供转诊服务□ 身体不适时可以随时咨询□ 对慢性病患者进行随访□ 免费体检服务□ 其他32、您不愿意签约的原因有？（若愿意签约，则跳过本题）【多选题】（选填）□ 对家庭医生服务内容不了解□ 服务项目不够全面□ 技术水平低下□ 服务时间不合适□ 担心治疗花费过高□ 对社区卫生服务条件不满意□ 不愿意改变原有的就医习惯□ 其他33、您是否签订了家庭医生团队服务协议？【单选题】○ 已签○ 未签34、您签约了多久？【单选题】○ ＜6个月○ 6-12月○ 13月-24月○ 24月○ 不知道35、签订协议后，您是否接受过家庭医生服务？【单选题】○ 有○ 没有，原因是36、您接受过家庭医生的哪些服务（多选）？【多选题】□ 健康档案管理□ 健康体检服务□ 中医体质辨识□ 孕产妇服务□ 疫苗预防接种□ 儿童成长保健□ 慢性病随访□ 开处方药□ 中西医诊治□ 个性化健康评估□ 健康咨询□ 其他37、您是否知道您的签约医生是谁？【单选题】○ 知道○ 不知道38、当有医疗服务需求时，您是否容易找到签约医师? 【单选题】○ 容易○ 不容易39、您是否知道签约家庭医生后享受的优惠措施？【单选题】○ 知道○ 不知道40、签约后您认为家庭医生式服务存在的问题有?（多选）【多选题】□ 服务项目偏少□ 等候时间长□ 交流时间少□ 服务态度不好□ 医疗效果一般□ 其他41、请您对以下家庭医生签约服务进行评价【打分题】(请填1-5数字打分)医疗水平_____医疗环境_____医疗收费_____服务态度_____医疗项目_____交流时间_____就医时间_____医保报销_____总体评价_____42、您对家庭医生签约服务还有何建议？【填空题】________________________。