手术室护理表格及各种登记本修订版

结束
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况：有□无□已送□未送□引流无□有□
出入量统计：输液量：ml输血：ml尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注：
粘贴栏：
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格□
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□超声刀有□无□止血带：有□无□
术中冰冻：已送□无□留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有□无□输自体血：ml
输异体血：红细胞ml血浆：ml血小板：ml全血：ml冷沉淀：ml
物品清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点

终末处置登记本
10
一项不符合要求扣2分
高值耗材及外来器械使用登记本
10
一项不符合要求扣2分
空气净化登记本
10
一项不符合要求扣2分
离体组织交接登记本
10
一项不符合要求扣2分
连台手术登记本
10
一项不符合要求扣2分
仪器设备运行登记本
5
一项不符合要求扣1分
器械交接登记本
5
一项不符合要求扣1分
手术患者交接登记本
麻醉科手术室各种登统计本质量检查登记表
项目
分值
（分）
评价
标准
评分方法
检查
得分
跟踪
时间
结果
时间
结果
口头医嘱执行登记本
10
登记准确、及时，项目齐全、完整、不漏项，字迹清楚、工整，页面清洁，符合要求
一项项不符合要求扣2分
手术患者输血登记本
10
一项不符合要求扣2分
5
一项不符合要求扣1分
未写交班报告（王三）
4分
3.3
√
手术患者登记本
5
一项不符合要求扣1分
合计
100
总得分：
注：按标准评价95分为合格检查人：李四王五

标本送检
□有 □无 □常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
切口以外
皮肤状况
□同术前 □有变化 部位： 特征： 面积： cm2
静脉通道
□通畅 □带回液体 ml □带回血液 ml
引流管
放置情况
类型
□有 □腹腔管 □T型管 □尿管 □其它
□无 □胸腔管 □脑室引流管 □脑科压不闭 总 数： 根
物品交接
健康教育
□是 □否 心理状况：□平静 □焦虑 □恐惧 访视者签名：
术
中
护
理
患者信息查对手术部位核对
巡回护士： 麻醉医生： 手术医生：
麻醉前、手术开始前
三方共同核对确认、无误
静脉穿刺
种类: □留置针 □头皮针 □深静脉置管 部位：
留置尿管
□病房带来 □手术室 □无
留置胃管
□病房带来 □手术室 □无
手术体位
□平卧位 □侧卧位(左侧/右侧) □俯卧位 □截石位 □其他：
Kpa
mmhg
受压部位术中按摩： □无 □有
止血带
□驱血橡胶带 □气压止血仪 □ 无 部位： 压力：
充气时间： 充气时间： 充气时间：
放松时间： 放松时间： 放松时间：
置入物
□是
详细说明：
□否
使用电刀
□是 □否
负极板放置位置： □大腿(左侧/右侧) □小腿(左侧/右侧) □上臂(左侧/右侧)
物品名称
器械物品数目
物品名称
器械物品数目
术前
关前
关后
术前
关前
关后
布巾钳
缝 针
卵圆钳
刀 片
持针器
大纱布垫
直血管钳

手术室护理质量检查登记表(表一）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。

并认真落实。

3 一项不合格扣1分。

手术费收取合理。

3 一项不合格扣1分。

环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。

2 一项不合格扣1分。

各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。

3一项不合格扣1分。

各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。

2 一项不合格扣1分。

护士长工作周有重点，月有计划，有小结。

2 一项不合格扣1分。

无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。

3一项不合格扣1分。

科室一级质控小组认真落实小组职责。

做到质量持续改进，记录规范。

2一次未认真落实或记录不规范扣1分。

劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度10迟到、早退每次扣1分；脱岗扣5分；原则上不允许请假，特殊情况除外，请假按医院请销假制度扣除相应的工资。

私自换班一次扣2分。

电话24小时畅通，联系不上者每次扣5分。

优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。

2 发现一次仪表不整扣1分。

优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。

3被病人提名不满意或投诉者经核实每次扣3分；与医生或病人争吵者扣3分。

坚持首问责任制。

2 病人提出的问题未认真解答或未及时处理的每次扣2分。

及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。

3 违者一次扣2分。

注意保护患者隐私，保暖措施到位。

2 违者一次扣1分。

按时对择期手术病人进行术前访视。

3 未进行访视扣1分/人。

备注【表一、表二100分】检查次数检查人员平均分手术室护理质量检查登记表（表二）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分工作态度10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。

手术室护理表格及各种登
记本
Revised final draft November 26, 2020
1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本护理会议记录本医疗器械保养登记本
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本?
10、手术包明细
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

手术室护理质量检查登记表(表一）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。

并认真落实。

3 一项不合格扣1分。

手术费收取合理。

3 一项不合格扣1分。

环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。

2 一项不合格扣1分。

各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。

3一项不合格扣1分。

各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。

2 一项不合格扣1分。

护士长工作周有重点，月有计划，有小结。

2 一项不合格扣1分。

无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。

3一项不合格扣1分。

科室一级质控小组认真落实小组职责。

做到质量持续改进，记录规范。

2一次未认真落实或记录不规范扣1分。

劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度10迟到、早退每次扣1分；脱岗扣5分；原则上不允许请假，特殊情况除外，请假按医院请销假制度扣除相应的工资。

私自换班一次扣2分。

电话24小时畅通，联系不上者每次扣5分。

优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。

2 发现一次仪表不整扣1分。

优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。

3被病人提名不满意或投诉者经核实每次扣3分；与医生或病人争吵者扣3分。

坚持首问责任制。

2 病人提出的问题未认真解答或未及时处理的每次扣2分。

及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。

3 违者一次扣2分。

注意保护患者隐私，保暖措施到位。

2 违者一次扣1分。

按时对择期手术病人进行术前访视。

3 未进行访视扣1分/人。

备注【表一、表二100分】检查次数检查人员平均分手术室护理质量检查登记表（表二）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分工作态度10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。

中心卫生院手术护理记录单日期 科室 床号 姓名 性别 年龄 （岁/月）住院号 体重 kg 手术间 手术类型：口常规 口急诊 术前诊断手术名称护理情况 术前：入室时间 神志 药物过敏史：口无 口有皮肤：□完好 □红肿 □破损（部位： 面积： ） 静脉输液：口无 口有（留置针：口无 口有 PICC 置管：口无 口有中心静脉置管：口无 口有）导尿：口无 口有（口病房导尿 口手术室导尿）术中：输液 ml 自体输血 ml 异体输血 ml体位 尿量 ml 引流：口无 口有 使用：口电刀 口双极电凝 口超声刀 口电钻 口显微镜 口其他 术后送至：口病房 口ICU 口NICU 口恢复室（口病房 口ICU ） 口其他出室前：意识：口清醒 口嗜睡 口昏睡 口浅昏迷 口深昏迷 口麻醉未醒 口其他 皮肤：口完整 口不完整（请具体写出） 出室时间 出室血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分 其他：标本：口无 口有（口送冰冻 口送病检 口送细菌培养 口其他 ）名称 核对数目名称 核对数目 名称 核对数目 术前 关体腔前 关体腔后 术前 关体腔前 关体腔后 术前 关体 腔前 关体 腔后 大弯钳 有齿镊 大纱垫 中弯钳 尖齿镊 长纱条 小弯钳 压场板 小纱布 直血管钳 胆道探子 小纱条 直蚊式钳 皮肤拉钩 脑棉片 弯蚊式钳 S 拉钩 纱球 艾利氏 直角拉钩 棉球 巾钳 咬骨钳 针头 直角钳 咬骨剪 缝针 肠钳 骨刀 带线针 胆石钳 骨撬 卵圆钳 刮匙 针持 骨膜剥离子 刀柄 显微器械 组织剪 专科器械 线剪 腔镜器械 长平镊 另加器械 短平镊 吸引头 尖平镊电刀头无菌物品灭菌：口合格 口不合格（无菌物品灭菌条码/体内植入物条形码粘在本单背面）手术物品清点：口正确 口不正确器械护士签名： 接班器械护士签名： 巡回护士签名： 接班巡回护士签名：请在对应部位标注： 输液部位 △ 止血带 +负极板 口备注：表中不涉及的项目用“/”表示（包括未使用的器械栏）。

手术室护理单元月考核评分表内容考核内容分值考核标准扣分合计轻中重个个个工作质量标准手术室工作制度50遵守手术室规则（换鞋、更衣、戴帽子、口罩），发现一项不合要求记轻度缺陷1个，控制参观人数，不合要求记轻度缺陷1个手术室环境清洁、安静，物资摆放有序，帐目清楚，传染病患者手术后所用物品、房间严格进行终末处理工作人员能力要求工作人员熟悉手术方案、步骤及特殊要求，准确打包，速度快捷，急诊手术10分钟准备齐全，延误手术或发生投诉记重度缺陷1个六查十二对认真做好六查十二对，检查中发现一人次不查对或不知六查十二对内容记中度缺陷1个急救物品完好率急救物品完好率100％，发生不合格记重度缺陷1个消毒隔离消毒容器、诊疗器材、各种管道及使用后注射器、输液器处理符合要求，一处不合格记轻度缺陷1个,无菌物品管理符合要求,一处不合格记轻度缺陷1个手术护理记录单合格率≥95％，每处不合要求记轻度缺陷1个，低于合格率记重度缺陷1个夜查房质量帮助临床发现、解决问题，凡不符合事实的查房，护士长记中度缺陷1个,被查科室按标准扣护士素质科内护理人员遵守劳动纪律，文明服务,仪表端正,热情服务,着装符合要求，每处不合要求记轻度缺陷1个－1－内容考核内容分值考核标准扣分合计轻中重个个个行政管理1、《护士长手册》及各种登记本执行20一处不合格记轻度缺陷1个,一项不合要求记中度缺陷1个2、及时完成医院或护理部布置工作、30号前各种报表一次不完成记中度缺陷1个3、在岗在位,上班时间认真履行职责,上午不离开科室,负责督促质量落实及处理本科内各类临时性事务，下午负责其他工作协调每违背一次记中度缺陷1个业务管理教学考核30院内组织理论考试及技术操作，科平均分不达标者(护师以下理论60分,护师<含护师>以上者75分,基础护理操作90分,专科护理操作85分),记中度缺陷1个,实习及进修人员单独从事治疗性操作而科内不予考核管理,经查实者记次/每人记轻度缺陷1个,按要求组织业务学习及考核技术操作，抽查1人次不合格记中度缺陷1个护理安全安全措施不到位造成安全隐患记中度缺陷1个,造成后果记重度缺陷1个,护理投诉每次记重度缺陷1个，一般差错记中度缺陷1个，严重差错记重度缺陷1个。

手术室各种登记检查登记本之青柳念文创作
年 月 查核者：
项目
分值
检查日期
评分尺度
扣分原因
危急值登记本
10
1、漏登记、登记错误，一处扣1分.
2、登记不真实一项扣2分.
3、按月登记的项目未登记，不得分.
病理标本登记本
5
外来器械使用登记本
5
随时消毒登记本
5
手术间物品清洁登记本
5
医疗废物终末处理登记本5Βιβλιοθήκη 科室设备维护记录本10
抢救物品交接登记本
10
行动医嘱执行本
10
称心度调查记录
5
输血二人核对登记本
10
术前访视登记本
10
贵重物品交接登记本
5
物品交接记录表
5
合计
100
备注：2013年9月1日制定

手术护理记录
姓名: 性别: 年龄: 岁 手术日期: 年 月 日 手术间:
术前
入室时间: 时 分。入室神志: T:℃P: 次/minR:次/minBP: /mmnHlg
术前诊断: 手术名称: 麻醉方式:
手术医生: 麻醉医生: 选手/巡回护士:
术前使用抗生素: 导尿:口是口否全身皮肤:口完整口破损皮肤
损伤描述: 皮肤消毒:口2%碘酒口75%酒精口0,5%碘伏口其它:
引流管名称:口胶片口胶管口多功能引流管: 口其它: 植入物型号: 产地:
术后
术毕时间: 时 分离室时间: 时 分 离室BP:/mnonH,P:次/minR：次/min
术毕全身皮肤情况:口完整口破损皮损描述:
生命体征:口稳定口基本稳定口不稳定口昏迷术毕去向:口病房口麻醉苏醒室口其它:
带回液体情况:
术中特殊情况记录:
术中
手术开始时间: 时 分。 灭菌包检测:口合格 包内化学指示卡:口合格
手术体位:口仰卧位口侧卧位口俯卧位口截石位口其他:使用电刀:口是口否
负极板粘贴位置:口大腿[左右]口小脚[左右]口背部口臀部口其它:
粘贴部位皮肤：口完好口损伤
术中输液(名称和量):
术中出血: ml，尿量: ml,其它: ml.放置引流:口有口无，

手术结束： 完整 破损 皮肤损伤描述：
使用充气式止血带： 无 有 部位 左/右上肢 左/右下肢
止血带压力：
mmHg 使用时间：
皮肤消毒： 2%碘伏 75%酒精 安尔碘 其他
术中输液（名称和量）：
术中输血（名称和量）：
静脉穿刺留置针位置：上肢（ 左 右） 下肢（ 左 右）静脉留置针型号：
颗数：
留置尿管： 病房带入
XX 立云医院
手术护理记录单
姓名：
性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
手术日期：
患者入室时间：
手术间：
择期手术：
急诊手术：
入室时神志：
血压：
mmHg；脉搏：
次/min；呼吸： 次/min
术前诊断：
麻醉方式：
麻醉医生：
病房护士签名：
接病人护士签
名：
手术名称：
手术开始时间：
手术医生：
洗手/巡回护士:
次
/min
1/2
术毕去向： 病房 生命体征： 稳定 术中特殊记录：
麻醉复苏室 ICU 基本稳定 不稳定
休克
昏迷
呼吸停止
心跳停止
家属签名：
巡回护士：
病房护士签名：
记录时间： 年 月 日 时 分
2/2
手术室
无
术中出血量：
ml ； 尿量：
ml； 其他 ：
ml
放置引流 有 无
引流管名称： 胶片 橡胶管 负压求 Y 型管 胸腔引流管 多功能引流管 其
他
标本： 无
有（培养标本 个，病理标本
个，其他 个）； 已送
不
许送
术中冰冻切片： 无 有（数量
个）； 已送 不许送

手术护理记录单手术日期 .3手术用物评估（1）手术器械准备：齐全☐不齐全☐（2）仪器设备准备：完好备用☐（3）体位用品准备：齐全☐不齐全☐（4）手术环境准备：合格☐不合格☐（5）无菌物品合格☐4术中护理（1）预防低体温：室温22-24℃☐保温毯☐温盐水☐及时加盖被☐其他 .（2）体位：使用啫喱垫☐眼贴☐更换体位：无☐；有☐更换时间更换方式 .（3）电刀使用：无☐有☐回路垫☐负极板粘贴位置局部皮肤情况 .（4）气压止血带使用无☐不需填写；有☐绑扎位置压力Kpa首次充气时间放松时间 .第二次充气时间放松时间其它局部皮肤正常☐异常☐ .（5）术中冰冻：无☐有☐病理标本：无☐有☐（6）术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填写）5巡回护士交接班内容无☐不需填写；有☐除上述巡视内容，另外交接以下各项：（1）手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位（2）输液部位：上肢：左☐右☐下肢：左☐右☐锁骨下☐颈内☐（3）病人带来物品：影像学资料☐药物：有☐无☐（4）剩余血制品：血浆 ml，红细胞 u; 正在申请领用的制品血浆 ml，红细胞 u（5）手术台上物品及数量交接 6术中物品清点粘贴：灭菌指示标识等7术后记录（1）返回：病房☐ ICU☐ PACU☐导管室☐意识状态：未醒☐初醒☐清醒☐昏迷☐气管插管：有☐无☐镇痛泵有☐无☐（2）血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分（3）皮肤情况：正常☐异常☐出血量 ml（4）引流管：无☐；有☐：胃管☐尿管☐胸引管☐腹腔引流管☐ T管☐脑室引流管☐负压引流球☐盆腔引流管☐其他总数量条（5）输液管☐余液品种及量：外周 ml中心静脉 ml 带回药物：无☐；有☐名称其他 .巡回护士：离室时间 .说明：1、病人术后直接回病区由巡回护士填写到第8大项内容，与复苏室护士或病区护士或ICU护士交接签字。

2、病人术后入复苏室，由复苏室护士填写第9大项内容，与病区护士或ICU护士交接签字。

016年9 月
办公班：上午7：50-12：10 下午2:30-6:00 负责接待新病人，处理医嘱，记费，交接急救抢救室急救药品、物品、设备并纪录。

护理班：上午7：50-12：10 下午2:30-6:00 负责晨间护理、各种管道护理、各项护理记录（测血压、测血糖、生命体征、）送标本。

治疗班1：上午7：50- 16：00 接班、各种长期临时医嘱的治疗和护理工作（静脉穿刺、肌注、皮试、抽血)签各种治疗相关执行单（负责治疗室药品、物品摆放、次日用物补充、与主班查对当日医嘱、负责医疗废物交接并登记
治疗班2：上午7：50-12：10 下午2:30-6:00 各种长期临时医嘱的治疗和护理工作（静脉穿刺、肌注、皮试、抽血)签各种治疗相关执行单（负责治疗室药品、物品摆放、次日用物补充、与主班查对当日医嘱。

白班：上午7：50-12：10 下午2:30-6:00 取药、摆药。

机动班：8：00-12：00
上夜：下午16：00 -晚上12：10（交接班、接各种物品、负责夜班所有病人的各种治疗及护理，测画8pm生命体征）
下夜：上午7：50-12：10 晚上12：00-08：30（交接班、接各种物品、负责夜班所有病人的各种治疗及护理，测画8pm生命体征，抽血化验标本，负责治疗室清洁消毒并记录，保持办公室清洁、整洁）
手术室院感知识测试成绩统计
日期：。

叶城县中医（维医）手术护理及物品清点记录单姓名:如仙姑丽买买提吐尔逊年龄23岁性别女科室综合外科床号15 住院号20007660手术前诊断：藏毛窦术后诊断：藏毛窦切除术术前皮肤情况：麻醉方式：硬膜外麻醉手术名称：藏毛窦切除术入手术室时间：术后送回：□病房□ ICU □PACU出手术室时间：送回护士：接班护士：洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士：接替巡回护士：接替时间：关腹□是□否手术准备体位：有无特殊传染病：有□无□带入时有无褥疮：有□无□消毒液：□3%碘酊□75%酒精□0.5%碘伏□其他：局麻用药：□%利多卡因ml □%奴夫卡因ml □%其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○有无灼伤有□无□有无褥疮有□无□穿刺点红肿有□无□止血带压力：毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况：入量：输液ml 出量：出血ml尿量：尿量ml 输血：ml血型-血袋号输液反应：有□无□血型：输血反应：有□无□抗生素：带入□未带□送细菌培养：个数送冰冻切片：个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳弯盘盐水垫弯血管钳直角钳纱垫文式钳方盘纱条皮肤钳碗止血海绵阑尾钳可可钳骨蜡针持肠钳缝针剪刀可可钳刀片巾钳压肠板电刀头刀柄螺丝钉起子带线针镊子S拉钩纱布块-大环钳拉钩纱布块-小腹腔拉钩卵圆钳刮匙骨刀克氏针尖嘴咬骨钳骨锤大力剪三爪持骨器无菌指示带粘贴处。

手术室护理不良事件登记表
不良事件的类型：1.用药有误2.弄错手术部位3.院内压疮4.仪器设备未处于完好状态5院内跌倒坠床6.管路滑脱7接错病人8. 输液/输血意外9.院内烫伤10. 器械准备不足11.无菌观念不强12. 意外针刺伤/割伤13. 护理文书书写不规范14. 医疗设备器械事件15手术病人护送不当致意外损伤16.其他意外事件
不良事件分级： 0级：事件在执行前被制止1级：事件发生并已执行，但未造成伤害2级：轻微伤害，生命体征无改变3级：中度伤害，部分生命体征有改变4级：重度伤害，生命体征明显有改变5级：永久性功能丧失6级：死亡。