起重设备事故共38页文档

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起重机事故

8、受条件限制，附着距离远远超过说明书上的附着距离，不经咨询计算，随意增加附着杆的长度，结果导致附着杆局部失稳，上部变形过大而发生倒塔。 9、塔机超高使用，不经咨询计算，随意增加附着高度，在高空恶劣的风力条件下，因附加风力太大，而发生附着失效，51发倒塔事故。 10、在已拆除回转下支座与标准节之间的连接螺栓情况下，进行起吊，结果导致不平衡力矩失控而发生顶部倾斜。 11、前面所述顶升时容易倒塔的各种因素，在拆塔时同样存在。因为拆塔时，为了把标准节从套架内拉出来，先要顶升一小段距离，所以操作中的粗心大意，同样存在事故危险。
9、行走式塔机压重平衡稳定储备量不足，在超载情况下易于发生倾翻倒塔。 10、行走式塔机，下班后忘记锁夹轨器，晚上突道风暴袭击而倒塔。(见图8-2) 11、行走式塔机，轨道铺设不可靠，或地面承载能力不够，引起局部下沉，导致倾斜过分而引发倒塔。
二、安装、顶升、附着、拆卸引发的倒塔事故
1、违背安装顺序、没掌握好平衡规律。标准是先装平衡臂，再装 1~2块平衡重，使塔机适当后倾然后装起重臂。最后再装余下的平衡重。有的人一装平衡重就一直装下去，也会引发后倾倒塔。反之在拆塔时，一定要先拆平衡重，最多留1一2块，然后才能拆吊臂，最后再拆留下的平衡重和平衡臂。但是有的人在拆卸吊重臂前，不先拆平衡重，后倾力矩太大，结果一拆了起重臂，塔机就向后倒。
回转支承装置的外圈与塔机结构相连的固定螺栓组未在预紧扭矩为370N· m( 预紧力约为100kN)条件下工作(见《回转支承安装使用说明书》），致使各个螺栓组依次受到超过其承载能力的载荷，最后导致塔机上部结构脱开塔身而翻落。
3、事故的预防对策这起责任事故是有关单位缺乏必要的技术知识引起的，对高强螺栓安全使用没有认识。为防止类似事故的继续发生，必需对使用单位的有关人员进行技术培训和安全教育。同时对安装塔机的单位也要实行许可证制度，以防止类似事故的再次重复发生。

《起重设备事故》PPT课件

五、事故责任分析及处理：
5〕刘某安排工人使用未办理验收手续及未取得特种设备检验合格证的起重机吊装钢板，导致在安装过程中存在重大事故隐患未能及时排除，该行为违反了?起重设备安装工程施工及验收标准〔GB50278-98〕?第1.0.5条的规定；
五、事故责任分析及处理：
6〕依据?中华人民共和国平安生产法?第 83条第一款的规定“生产经营单位特种设备未经取得专业资质的机构检测合格，取得平安使用证，投入使用的，责令限期改正，逾期未改的，责令停产停业整顿，并处5万以下罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任〞。由公安机依法追究刘某刑事责任。
〔二〕、事故发生的间接原因：
4、该起重机将盖有公章的空白合同文提供给业务员对外承揽业务，导致对业务员承揽的工程难以控制、不了解情况，对特种设备制造、安装及使用疏于管理，导致现场存在平安隐患。
〔二〕、事故发生的间接原因：
5、刘某所安装的葫芦双梁桥式起重机，属于特种设备。刘某未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用，导致现场存在平安隐患。
由于该库房需要使用起重设备，该石材与河南省某起重机由于2月28日签订了?工业品买卖合同?。合同中规定由河南省某起重机负责安装该石材购置的4台葫芦双梁桥式起重机，该合同由刘某代表起重机签署。4月初，刘某作为现场负责人开场安排4名临时招聘工人在新建库房内安装起重机。 4月30日事发时，已完成3台。
1〕刘某未经专业部门许可从事起重机械的制造、安装，该行为违反了?中华人民共和国平安生产法?第三十条第一款的规定“生产经营单位使用的特种设备必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的机构检测、检验合格，取得平安使用证，方可投入使用〞。

起重机械事故案例PPT文档共38页

40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
பைடு நூலகம் 66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德谟克利特 67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。 ——歌德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
起重机械事故案例
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯

起重作业伤害事故

Time not only allows you to see through others, but also allows you to recognize yourself.简单易用轻享办公（页眉可删）起重作业伤害事故作业阶段：起重作业事故类型：物体打击主要事故原因：违章作业与安全管理不力人员伤亡情况：死亡1人一、事故概况2008年×月×日，某工程项目协作单位根据施工计划，安排起重工李某，带领辅助作业人员周某、王某、蔡某等人在匝道第四联系梁上利用租赁的QY16D型16吨汽车起重机吊运钢筋，由吊车司机吴某操作汽车起重机。

14:20分左右，当第二捆钢筋即将吊运运到位时，起重机突然侧倾，迅速下落的吊臂，砸中正从箱梁斜坡道进入桥面作业的木工曹某头部。

事故发生后，现场施工人员立即向上级单位、总包项目报告情况。

项目部领导到场后立即组织抢救，将曹某送往医院，后因伤势过重抢救无效死亡。

二、事故原因分析1、直接原因（1）起重作业前，汽车起重机的支撑受力点未规范设置，导致受力不平衡。

事发汽车起重机位于QI匝道第四联系梁的左侧施工便道上；作业前，汽车起重机的4个支腿已立，4个汽车轮胎未离地面；作业时，起重主臂与箱梁呈垂直方向进行钢筋吊运作业。

（2）汽车起重机操作人员违章操作，超负荷吊运钢筋，造成起重机侧倾。

事发时所吊运的φ16mm螺纹钢筋重约3t，起重臂伸展长度约24m，幅度约14m，此状态下起重额定重量为2.6t。

（3）木工曹某违章进入起重作业区域。

2、间接原因（1）起重作业安全管理不到位。

一是现场指挥不到位，没有及时发现和制止曹某进入起重作业现场的行为；二是司索人员周某、王某无证上岗。

（2）作业人员安全教育不到位，企业从业人员三级安全教育制度未认真落实。

（3）总包单位和监理单位对起重吊装作业的督促管理不到位也是事故发生的原因之一。

三、事故责任分析及处理本次事故是一起因起吊现场违章作业，企业现场安全管理和作业人员安全教育培训工作不到位而造成的责任事故。

起重伤害事故案例(起重机倒塌)

Adversity is an inevitable process of growth. People who can accept adversity bravely will grow stronger day byday.同学互助一起进步（页眉可删）起重伤害事故案例（起重机倒塌）1）事故经过2001年7月17日上午8时许，在沪东某造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t ×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。

因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。

电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。

2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。

放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。

通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。

此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

起重机械事故案例

展望未来起重机械安全发展趋势
01
智能化发展
随着科技的进步，起重机械将越来越智能化，如采用物联网技术实现远
程监控、故障诊断和预警等，提高设备的安全性和可靠性。
02
标准化管理
相关部门将进一步完善起重机械安全管理制度和标准，推动行业标准化
发展，提高整体安全管理水平。
03
加强监管力度
监管部门将加强对起重机械生产、使用、检验等环节的监管力度，严厉
原因分析
改进措施
事故发生后，现场人员立即启动紧急救援程序，拨打急救电话并展开自救互救，尽量减少人员伤亡。
事故现场负责人按照规定程序向上级主管部门报告事故情况，并配合相关部门进行调查处理。
事故现场被保护起来，以防止事故扩大和二次伤害的发生，同时为后续的事故调查提供现场证据。
经过调查，事故原因得以明确，包括设备故障、人为操作失误、管理漏洞等。
3
监督检查不到位
政府监管部门对企业的监督检查不到位，未能及时发现和纠正企业的违法行为和安全隐患。
环境因素
恶劣天气
大风、暴雨、雷电等恶劣天气条件下，起重机械容易发生事故。
场地条件不佳
起重机械作业场地狭窄、不平整或存在障碍物等不利条件，增加事故风险。
照明不足
夜间或光线不足的环境下进行起重机械作业，容易因视线不清而导致事故发生。
03
事故过程描述
事故发生前情况
设备状况
起重机械在事故发生前未经充分检查和维护，存在潜在的安全隐
患。
操作人员
操作人员缺乏经验或未经过充分培训，对起重机械的操作规程和注意事项不熟悉。
工作环境
工作现场存在不良的环境因素，如恶劣天气、照明不足、地面不平等，增加了事故发生的可能性。

塔式起重机安全事故案例

中国中铁一局保阜项目经理部
3、哈尔滨一建筑工地塔吊倒塌造成1死4伤
（2009年）4月１８日１５时１０分许，哈尔滨市南岗区学府路“哈南学府名居”工地发生安全生产事故，一座正在工作的塔吊突然从基座折断，３０多米长的塔吊臂倒下砸塌一处在建二层楼墙体，造成１人死亡、４人受伤。事发后，哈尔滨市南岗区安监部门介入调查。在事故现场可以看到，塔吊从２米高的塔基根部折断，３０多米长的塔吊倒塌将一处正在建设的二层楼房墙体以及公厕棚顶砸塌，吊车的操控室严重变形压在二楼的墙体上，楼体的防护网被砸坏，碎砖头满地都是。约１０米长的一部分塔吊倒落在工地外侧的道路上，附近的电线也被刮断，部分电线垂落在一辆黑色轿车上。

中国中铁一局保阜项目经理部
8、四川：塔吊把工人当“灰桶”吊上高空坠落身亡
悲伤现场：也许他挣扎过才留下衣服碎片张师傅立刻拨打了120，很快，医护人员和安监部门、工地上的负责人赶到了工地。短暂的抢救之后，老王被证实已经死亡。记者看到，在工地上还残留了些许老王的衣服碎片。有目击者估计，吊钩上升瞬间，老王挣扎着想逃脱，结果被钩住了。中午12时许，为避免发生其他事故，安监部门工作人员疏散了围观人群。“是一场意外，出事塔吊工人是把王师傅当成了灰桶。”施工方的一名毛姓负责人说，据他们了解，开塔吊的工人当时放下吊钩，让王师傅把灰桶吊上去，钩子可能无意中钩起了他的衣服，开塔吊的工人以为是灰桶，于是发动了机器。” “下面指挥塔吊人员都不晓得跑哪去了，不出事才怪。” 据知情人称。截至记者离开时，始终没有见到塔吊工人和塔吊指挥员。
砸死砸伤5名工人
中国中铁一局保阜项目经理部
4、贵阳：工地塔吊轰然断倒
据目击者介绍，该塔吊断倒时，位于塔吊断倒方向的工地上有二三十名工人正在打孔庄和挖基础，见塔吊向他们倒下来，大家快速跑开，因此工地上的其他工人均没有受伤。事故发生后，这家分公司的现场负责人及工地上的其他人员，迅速组织将伤者送到武警贵州总队医院抢救治疗。贵阳市消防支队三中队当天下午2:30接到报警后，迅速出动1台消防车和7 名消防官兵，带上救援器材迅速赶到现场，对被卡工人进行施救。

特种设备安全事故案例

特种设备安全事故案例案例一：2015年1月25日，xxxx厂房西跨间起重机进行负载试运行。

xxx与起重机安装人员协商后，安排无起重机操作资格人员刘xx、向x、李xx、张xx4人提前熟悉起重机操作，在起重机运行过程中，刘xx发现抓斗有倾斜现象，告知正在东跨间的徐xx到现查看，徐xx上到驾驶室外的走台上。

起重机大车运行至原料厂房西跨北端停稳后，9时20分左右，当小车启动时，起重机轨道梁第一节突然发生错位，脱离牛腿柱，导致重机整体坠落，造成起重机驾驶室内的向xx、李xx、张xx3人死亡，起重机驾驶室外走台上的刘xx、徐xx2人受伤。

案例二：2016年11月25日13时40分左右，装载液化丙烷的巴哈马籍卡拉维拉号货轮停靠三木公司液体化工码头，办理海关手续。

15时左右开始驳接管道。

16时30分左右启泵，通过PL-Z0401等连接管道向V401、V402球罐输送丙烷，在输送丙烷过程中，码头班长王xx发现码头就地温度显示仪的温度在-2℃到-3℃之间后,立即通知孙x（船代）提升货轮丙烷输送温度，但后来温度继续下降到-6℃到-7℃，王xx便上船协调停止进料，17时左右，停止进料，此时就地温度显示仪显示温度-17℃到-18℃。

17时20分左右，温度上升到0℃以上，第二次启泵。

17时35分左右，罐区班长樊xx在中控室通过视屏发现V307储罐附近有泄漏，随即戴上防毒面具赶赴现场，并用对讲机通知操作工常xx。

17时36分，樊xx和常xx先后到达泄漏区域，发现PL-Z0401管道发生泄漏，但因现场丙烷汽化，能见度极低，两人未能找到泄漏点。

17时38分左右，樊xx通过对讲机通知王xx立即停止输送丙烷，王xx随即通知货轮的工作人员停泵，同时关掉与货轮连接管道的手动阀门。

17时39分40秒，泄漏点出现火苗，39分50秒火苗沿排水沟迅速扩散，出现大面积过火，40分05秒过火区域收缩，集中在泄漏点喷射燃烧。

案例三：2016年12月18日晚事发前，青岛xxx胶制品有限公司车间主任赵某某及孙某某、王某某、唐某某等8名工人在硫化车间。

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五、事故责任分析及处理：
4、河南某起重机有限公司将该有公章的空白合同文本提供给业务员对外承揽业务，导致对业务员承揽的工程难以控制、不了解情况，对危险性较大的特种设备制造、安装及使用疏于管理，导致施工现场存在安全隐患。
事故责任分析及处理：
该公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定“生产经营单位使用的涉及生命安全”、危险性较大的特种设备，以及危险物品的容器、运输工具，必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款的规定，给予河南省某起重机有限公司罚款的行政处罚。
依照《特种设备安全监察条例》第六十七条：“未经许可，擅自从事锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施及其安全附件、安全保护装置的制造、安装、改造以及压力管道元件的制造活动的，由特种设备安全监督管理部门予以取缔，没收非法制造的产品，已经实施安装、改造的，责令恢复原状或者责令限期由取得许可的单位重新安装、改造，处5万元以上20万元以下罚款；触犯刑律的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照刑法关于生产、销售伪劣产品罪、非法经营罪、重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任”。由公安机关依法追究吕某刑事责任。
五、事故责任分析及处理：
3）刘某组织安装桥式起重机时未经结构计算吊车梁载重量，该行为违反了《起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）》第 1.0.4条的规定；也未对现场安装条件是否达到桥式起重机的安装要求进行检查，导致吊车梁焊接存在质量问题的重大事故隐患未被发现。该行为违反了《起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）》第2.0.1条的规定。
五、事故责任分析及处理：
5）刘某安排工人使用未办理验收手续及未取得特种设备检验合格证的起重机吊装钢板，导致在安装过程中存在重大事故隐患未能及时排除，该行为违反了《起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）》第1.0.5条的规定；
五、事故责任分析及处理：
6）依据《中华人民共和国安全生产法》第83条第一款的规定“生产经营单位特种设备未经取得专业资质的机构检测合格，取得安全使用证，投入使用的，责令限期改正，逾期未改的，责令停产停业整顿，并处5万以下罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。由公安机依法追究刘某刑事责任。
1）刘某未经专业部门许可从事起重机械的制造、安装，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定“生产经营单位使用的特种设备必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的机构检测、检验合格，取得安全使用证，方可投入使用”。
五、事故责任分析及处理：
2）刘某未按照《特种设备安全监察条例》第 21条第1款的规定“起重机械、大型游乐设施的制造过程和锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，必须经国务院特种设备安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验合格的不得出厂或者交付使用。”其未经检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验。
事故责任分析及处理：
5、北京某石材有限公司，疏于安全生产管理，未认真审查吕某所提供的施工资质和各项安全生产施工条件，将新建钢结构库房工程发包给个人，致使施工承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定和《中华人民共和国建筑法》第二十二条的规定“建筑工程实行直接发包的”，发包单位应当将工程发包给具有相应资质条件的承包单位”，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定，给予北京某石材有限公司罚款的行政处罚。
五、事故责任分析及处理：
2、吕某安排无焊接操作证的工人对起重机吊车梁与牛腿进行焊接，未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题。其未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用。其未发现焊接操作人员无特种作业操作证。
五、事故责任分、北京某石材公司法人黄某，疏于安全生产管理，为认真审查吕某提供的施工资质和各项安全生产施工条件，将新建钢结构库房工程发包给个人，致使施工承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工；未认真审查河南起重机公司安装的葫芦双梁式起重机检验合格证，致使该起重机存在安全隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款和《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款第一项的规定，给与黄某罚款的行政处罚。
由于该库房需要使用起重设备，该石材有限公司与河南省某起重机有限公司由于2月28日签订了《工业品买卖合同》。合同中规定由
河南省某起重机有限公司负责安装该石材有限公司购买的4台葫芦双梁桥式起重机，该合同由刘某代表起重机有限公司签署。4月初，刘某作为现场负责人开始安排4名临时招聘工人在新建库房内安装起重机。 4月30日事发时，已完成3台。
起重机坠落，将货车驾驶室内的司机张某当场砸死，西侧坠落的行吊轨道将3名工人（韩某，30岁，河南人；杨某，30 岁，安徽人；李某，40岁，河北人）砸成重伤。
二、事故发生后，朝阳区副区长闫军（安全生产工作主管区长）、区安监局、朝阳公安分局等有关部门领导立即前往现场组织抢险，调查事故情况，对事故隐患进行排查，对善后处理事宜作出具体布置。同时，成立以区安监局为组长单位，会同朝阳公安分局、区监察局、工会等部门组成的事故调查组，对事故原因展开调查。
五、事故责任分析及处理：
4）刘某在组织工人安装桥式起重机的过程中，轨道实际中心线的对吊车梁的实际中心线的位置偏差超过了《起重设备安装工程施工及验收规范》的要求，造成起重机对吊车梁有偏心载荷作用，该行为违反了《起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）》第3.0.5条的规定；
（一）直接原因：
4、刘某在组织工人安装起重机的过程中，轨道的实际中心线对吊车梁的实际中心线的位置偏差超过了《起重设备安装工程施工及验收规范》的要求，造成起重机对吊车梁有偏心载荷的作用
5、刘某安排工人使用未办理手续及未取得北京市特种设备检验合格证的桥式起重机吊装钢板，导致起重机在安装过程中存在的重大事故隐患未能及时排除。
（二）、事故发生的间接原因：
3、承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工，致使在库房结构验收前起重机吊车梁与牛腿焊接处未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题。其未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用，导致现场存在安全隐患。
五、事故责任分析及处理：
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备安全监察条例》、《起重机安全操作规程》等有关法律法规规定，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理:
五、事故责任分析及处理：
（二）、事故发生的间接原因：
4、该起重机有限公司将盖有公章的空白合同文本提供给业务员对外承揽业务，导致对业务员承揽的工程难以控制、不了解情况，对特种设备制造、安装及使用疏于管理，导致现场存在安全隐患。
（二）、事故发生的间接原因：
5、刘某所安装的葫芦双梁桥式起重机，属于特种设备。刘某未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用，导致现场存在安全隐患。
事故责任分析及处理：
北京某石材有限公司所建钢结构厂房工程无规划许可、建筑开工等相关手续，无施工设计方案。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的规定“建筑工程开工前，建设单位应按照管家有关规定项工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”。建议相关执法单位（建委）给予其行政处罚。
（一）直接原因：
2、焊接作业不符合要求，且无证上岗。吕某安排无焊接特种作业操作证的工
人对起重机吊车梁与牛腿焊接，其未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题，库房结构尚未验收。
（一）直接原因：
3、刘某组织安装桥式起重机时未经结构计算吊车梁载重量，也未对现场安装条件是否达到桥式起重机的安装要求进行检查，导致吊车梁焊接存在严重质量问题的重大事故隐患未被发现。
“4.30”生产安全事故调查报告
“起重机坠落”
2019年4月30日23：30分，朝阳区某乡某石材公司库房内发生一起起重机（属特种设备）坠落砸人事故，事故造成一
人死亡，三人重伤。
一、基本概况
2019年初，朝阳区某乡某石材有限公司和吕某（个人）签订了库房设备安装工程合同，此库房建筑面积3000多平方米，于年初开始安装，合同中规定其安装施工范围为厂房钢结构及行车梁。安装工程原准备于5月8日完工。事故发生时，已接近完工。该安装工程无规划许可、开工等手续，无施工设计方案。
五、事故责任分析及处理：
3、河南某起重机有限公司法人韩某，对起重机存在安全隐患一直未发现，未认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项“主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患”的规定，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》38条第1款，给予韩某罚款的行政处罚。
1、该起重机有限公司工人孟某是事故发生时起重机的操作人员，卸载钢板时严重超载，该行为违反了《起重机安全操作规程》第1.7条第一款“起重机严禁超载使用。”的规定。同时，其无特种设备作业证。