骨与关节感染第一节急性血源性骨髓炎一、病因、病理1.病因最常见致病菌——金黄色葡萄球菌；其次：乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。
致病菌经过血源性播散。
先有身体其他部位的感染性病灶——皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。
菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。
好发部位——儿童长骨干骺端。
为什么？答：儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢——细菌更易沉积。
2.病理脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延:①脓肿向骨干髓腔蔓延；②脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外成为窦道；③穿入关节。
骨质破坏与死骨形成。
后期有新生骨，成为骨性包壳。
二、临床表现儿童多见，常有外伤史。
最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。
自然病程3～4周。
1.全身症状起病急骤，有寒战，高热。
儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。
2.局部表现早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。
数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。
脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
自然病程3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，临床表现不典型，缺乏高热和中毒性症状，体征也较轻。
三、早期诊断——诊断依据：①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；③X线——两周左右方有变化（对比：股骨头坏死是2个月）；④MRI——具有早期诊断价值；⑤分层穿刺——见脓液和炎性分泌物。
【补充】局部分层穿刺——可确诊。
四、鉴别诊断（了解）疾病症状辅助检查蜂窝织炎和深部脓肿①全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重；②部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。
而软组织感染则局部炎性表现明显MRI风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大局部穿刺骨肉瘤和尤因（Ewing）肉瘤也可有肿瘤性发热。
起病不急骤，部位以骨干居多，特别是尤因肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块活组织检查五、治疗（1）药物——早期/联合/大剂量（足量）抗生素——特殊！致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌——选用：①针对G+球菌②广谱治疗结果评估下一步①在X线片改变出现前，全身及局部症状消失最好的结果抗生素连续使用3～6周，不需手术②出现X线片改变后，全身及局部症状消失脓肿已被控制，有被吸收的可能③全身症状消退，但局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿手术引流④全身和局部症状均不消退对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿（2）手术1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。
2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时。
也有主张提前为36小时。
3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。
（3）全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。
（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
【急性化脓性骨髓炎】原创记忆口诀早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。
抗菌早多大剂量，三天无效手术治。
【附：慢性血源性骨髓炎】已删除，但有可考性，掌握TANG。
一、临床表现（1）全身：不明显。
（2）局部：骨失去原有形态，肢体增粗及变形。
皮肤菲薄色泽暗，有瘢痕；稍有破损即引起经久不愈溃疡。
长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出死骨。
（3）影像学：早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。
骨膜掀起并有新生骨形成。
死骨：X线、CT片可显示。
二、诊断病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。
X线——可确诊。
CT：一般病例不需要，因骨质浓白难以显示死骨者可作。
三、治疗——清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。
1.手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。
2.手术禁忌证——重要！（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。
（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。
为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。
近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。
第二节化脓性关节炎一、病因致病菌——最常见：金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。
细菌进入关节内的途径：①血源性传播；②直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；③外伤性：开放性关节损伤；④医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。
二、临床表现及诊断（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。
有外伤史。
（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。
（3）病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。
浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节，如髋关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。
（4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。
浮髌试验（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。
血沉增快。
（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。
寒战期抽血培养可检出病原菌。
穿刺和关节液检查——早期诊断很有价值。
X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。
深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。
【鉴别诊断】——2019新增，有可考性。
疾病起病发热关节发病数好发部位局部症状和体征周围血象血沉X线表现穿刺液检查化脓性关节炎急骤高单发多，很少3个以上膝、髋急性炎症明显高高早期无变化清→混→脓性，多量脓细胞，可找到G+球菌关节结核缓慢低热单发多急性炎症不明显正常清→混，可找到抗酸杆菌风湿性关节炎急高多发性、对称性、游走性全身大关节有急性炎症，伴有心脏病高无变化清，少量白细胞类风湿关节炎一般不急偶有高热多发性（超过3个）、对称性全身大、小关节有急性炎症，伴有小关节病变可增高高早期无变化清→草绿色，浑浊，中等量白细胞，类风湿因子阳性创伤性关节炎缓慢无单发性膝、踝、髋无炎症表现不高正常关节间隙窄，骨硬化清，少量白细胞痛风急，夜间发作中、低热多发，一般2个趾跖趾关节红肿显著高，血尿酸增高增高早期无变化清→混，内有尿酸盐结晶三、治疗（1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。
（2）关节腔内注射抗生素：每天一次。
如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解——治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。
如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性——说明：治疗无效——灌洗疗法或切开引流。
（3）经关节镜治疗在关节镜直视下反复冲洗关节腔，清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑，彻底切除病变滑膜，完成后在关节腔内留置敏感的抗生素，必要时置管持续灌洗。
优点——创伤小、术后关节粘连少、可多次手术。
（4）关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。
膝关节两侧穿刺，放入两根管子：灌注管、引流管。
（5）关节切开引流——适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。
（6）择期手术矫形：晚期如关节强直于非功能位，或陈旧性病理性脱位——手术矫形或人工关节置换术。
【自己做题】随堂测试答案1-5 ADACD6-7 EE1.急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是A.溶血性金黄色葡萄球菌B.铜绿假单胞菌C.大肠杆菌D.肺炎双球菌E.溶血性乙型链球菌『正确答案』A『答案解析』最常见致病菌——金黄色葡萄球菌。
2.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是A.X线照片B.CTC.核素骨扫描D.局部分层穿刺E.血常规『正确答案』D『答案解析』最有价值的方法，也就是可确诊的方法，所以选择的是D。
3.急性骨髓炎一经确诊，最关键的治疗措施是A.联合使用大量抗生素B.局部引流C.局部固定防止病理性骨折D.抽脓并注入抗生素E.抽脓行细菌培养及药敏试验，据结果选用特效抗生素『正确答案』A『答案解析』急性骨髓炎病程比较急，所以一经确诊，就要早期，联合，大剂量抗生素治疗。
4.急性化脓性骨髓炎行局部引流的原则是A.应尽量避免切开以免形成窦道B.应待X线片显示骨质破坏时进行C.临床诊断一经明确，抗生素治疗数日无效即行引流手术D.在软组织内可触及脓肿时可施行E.待全身中毒症状改善后再施行『正确答案』C『答案解析』在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时局部引流。
引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。
5.9岁男孩，左膝肿痛，急骤加剧，活动剧痛，伴有高热。
检查左膝关节明显红、肿、热及压痛。
X线片示关节间隙增宽，其诊断首先考虑A.膝关节结核B.风湿性关节炎C.类风湿性关节炎D.化脓性关节炎E.痛风性关节炎『正确答案』D『答案解析』患儿关节处出现明显红、肿、热及压痛。
X线片示关节间隙增宽，考虑为化脓性关节炎。
6.化脓性关节炎后期关节已有破坏与增生，强直已不可避免时，最恰当的治疗方法是A.关节融合术B.加强活动C.固定于功能位D.避免负重E.全髋关节置换术『正确答案』E。
关于A——关节融合术和截骨术已弃用。
『答案解析』此患者关节已经强直，此时关节置换术为首选，关节融合术和截骨术已弃用。
7.慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是A.X线未见骨质破坏和骨膜反应B.局部肿痛及患肢功能障碍C.寒战、高热等感染中毒症状D.白细胞总数及中性粒细胞增高E.皮肤有窦道并见死骨排出『正确答案』E『答案解析』长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出死骨，这是慢性骨髓炎最有意义的诊断依据。
选择E，其他选项急性可见，所以排除。
接下来——结核第三节骨与关节结核1.概论2.脊柱结核3.髋关节结核【我们的顺序TANG】——先学23，再学1——从有利于考试和学习的角度。
第一部分脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高。
在整个脊柱中腰椎结核发生率最高，胸椎次之。
多见于儿童。
一、临床表现1.最先出现的症状——疼痛，休息后减轻。
有压痛及叩痛。
2.全身症状：低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等。
儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。
3.活动受限和畸形。
①腰椎结核——拾物试验阳性；②胸椎结核——后凸畸形；③颈椎结核——颈部疼痛，上肢麻（神经根受刺激）。
