三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核申请表

附表1
机动车维修企业质量信誉档案
（年）
企业名称：
建档日期：
陕西省交通厅运输管理局监制
填写说明
一、本档案是维修企业质量信誉考核的重要档案资料，应按年度建立并认真填写。

二、字体工整，字迹清晰，不得涂改，填写时应使用钢笔。

三、企业基本情况表：除准确填写有关栏目外，对企业当年的有关变更登记和备案情况应当填写。

四、维修设备情况表：本表内容做为企业质量信誉考核的企业基本情况之一进行考核检查。

表中所列三部分内容应认真填报，并经企业负责人和行政许可机关负责人签字。

五、从业人员情况表：为我省落实《道路运输从业人员管理规定》（交通部2006年2号令）所规定的档案表式，做为企业质量信誉考核的企业基本情况之一纳入本档案进行考核。

六、安全生产事故等四项记录表：应在事故处理、事件处理、违章处理、投诉处理之后及时、如实填写。

七、本档案内应同时附有效的经营许可证及工商执照副本复印件（含分公司及连锁经营网点）、从业人员技术职称/技术等级证件复印件、维修设备检定证书复印件、安全生产事故调查处理和服务质量事件调查处理报告、投拆处理报告等。

八、本档案一年一份，档案保存期为五年。

一/1、企业基本情况( 年)
二、安全生产事故记录( 年)
三、服务质量事件记录( 年)
四、违法违章处罚记录( 年)
五、客户抱怨投诉记录( 年)。

甘肃省机动车维修企业质量信誉
考核申请表
企业名称：
详细地址：
考核单位：
填报日期：年月日
甘肃省公路运输管理局制
填表说明
一、请用钢笔或圆珠笔认真填写，字迹工整，不得潦草。

二、表1
经济类型是指：全民所有制企业、集体所有制企业、私营企业、合资企业、独资企业、股份制企业等。

三、表2
企业应根据《甘肃省机动车维修企业质量信誉考核实施细则（试行）》有关规定要求，对企业一年里在管理、人员、安全生产、服务质量、环境保护等信誉情况进行简述，如实填写此表（可加页），并在规定时间之前，三类维修企业送交县（区）级道路运输管理机构，一、二类维修企业经县（区）级道路运输管理机构核实后将此表送交市（州）级道路运输管理机构。

四、年度机动车维修质量信誉考核结束后，按照实施细则的有关要求，县（区）、市（州）级道路运输管理机构在加盖印章后，将本表存入企业诚信管理档案备查。

甘肃省机动车维修企业质量信誉考核申请表
表1。

三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核申请表三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核申请表申请等级自评分数填表日期: 年月日1填表说明1、本表一律用黑笔填写～字体清晰、工整～表栏中如无此项内容～填写“无”。

2、单位名称、地址、经营范围应填写道路运输经营许可证核准的内容。

设备配置按照国标要求据实填写。

3、4、从业人员情况人员总数包括表格中所有人员～工种按质检员、机修、电器、钣金、喷漆填写。

5、质量信誉考核申请表中的自评分数和申请等级由企业填写。

6、记分标准企业自查栏由企业据实填写～行业复核栏由考核管理机构填写。

2一、业户基本情况:业户名称许可证号地址联系电话法人代表业户类别经营范围分公司名称及地址连锁经营机动车维修企业总部名称及地址上年度企业质量信誉情况总结摘要:,可加附页,3二、从业人员序性出生从事专业职称或姓名证书号备注号别年月或工种级别三、投诉情况投诉件数有责投诉件数4四、安全生产事故记录事故时间地点死亡人数受伤人数经济损失事故处理情况:五、服务质量事件序号时间通报部门社会影响原因:六、荣誉称号,获市厅以上集体荣誉称号, 序号荣誉称号表彰部门文号备注5七、企业设施设备情况1、主要设备(据相应开业条件填写)序号设备名称生产厂家核查情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20621 22 23 24 25 26可增加附页 2、设施情况有关说明: 实际面积 3) (m接待室情况有关说明: 实际面积 3(m) 停车场情况有关说明: 实际面积3(m) 生产厂房情况注:1.接待室,含客户休息室,、停车场、生产厂房应在有关说明中标明相应标准要求和扣分说明。

2.接待室应整洁明亮～明示各类证、照、主修车型、作业项目、工时定额及单价等～并有客户休息设施。

停车场地面平整坚实～区域界定标志明显。

生产厂房地面应平整坚实,面积应能满足设备的工位布置、生产工艺和正常作业。

附件2深圳市汽车维修企业质量信誉考核自评申报表（三类汽车维修企业使用）申请单位：考核年度：申请时间：深圳市交通运输委员会印制说明1.本表根据原交通部《机动车维修管理规定》和《机动车维修企业质量信誉考核办法（试行）》的有关要求编制，由《汽车维修企业质量信誉考核申请表》、《汽车维修企业质量信誉考核评分表》和《汽车维修企业质量信誉等级评定表》3部分组成。

2.汽车维修企业应在每年的3月底前，对本企业上年度的质量信誉情况进行总结，在规定时间内向辖区交通主管部门提出年度质量信誉考核申请，并在质量信誉考核系统中填写本表，同时提交企业经营许可证副本及复印件、工商执照副本复印件、从业人员资格证书及复印件、依法需要检定的检测设备检定证书及复印件、各种荣誉证书或获奖文件原件及复印件、反应企业形象的图片、连锁经营网点质量信誉情况的书面保证、异地分公司备案证明复印件及所在地原许可机关出具的信誉考核证明、上年度企业质量信誉考核情况自查总结等与质量信誉考核相关的材料，并对其真实性负责。

3.辖区交通主管部门按照原广东省交通厅《机动车维修企业质量信誉考核实施细则（试行）》规定的程序，对汽车维修企业报送的质量信誉材料进行核实后初评，并在规定的时间内将本表及初评结果等有关考核指标数据和材料上报市级交通主管部门复核后，按原广东省交通厅《机动车维修企业质量信誉考核实施细则（试行）》规定的程序公布考核结果。

4.《汽车维修企业质量信誉考核评分表》填写说明如下：（1）所有项目考核分不计负分，扣完本项目规定分数为止；（2）安全生产责任事故限于考核周期内汽车维修企业承担同等责任及以上、有人员伤亡的安全生产事故；（3）服务质量的社会投诉是指企业及其从业人员违反有关规定，损害托修方正当权益，托修方向交通主管部门进行的投诉，或新闻媒体对企业的维修服务质量事件曝光，经查属实的：（4）获得地市级以上党政机关及职能管理部门表彰是指企业在考核周期内获得的地市级党政机关、交通主管部门，省级党政机关、交通主管部门、国家部委及以上授予的在评优创先、经营管理、安全生产、文明服务、精神文明建设方面的集体荣誉称号；（5）各项考核指标的有效数据按四舍五入原则保留到小数点后两位。

三类汽车维修申请书申请人信息：•姓名：•联系方式：•汽车车牌号码：•汽车型号：•联系地址：申请维修的汽车信息：•汽车车牌号码：•汽车型号：•汽车品牌：•汽车颜色：•购买日期：•上次维修日期：申请维修的具体问题和需求：在此处详细描述需要维修的问题和需求，包括但不限于以下方面：1.发动机问题：如发动机异响、动力不足、启动困难等。

2.传动系统问题：如变速箱异响、离合器故障、传动带松动等。

3.刹车系统问题：如制动失灵、刹车异响、刹车片磨损等。

4.悬挂系统问题：如减震器漏油、悬挂松动、悬挂噪音等。

5.电气系统问题：如电瓶电量不足、车灯故障、电路短路等。

6.空调系统问题：如空调制冷效果差、制热不足、空调制冷剂泄漏等。

7.车身外观问题：如车身划痕、漆面褪色、车窗玻璃损坏等。

请在此处具体描述您所遇到的问题和需求，以便技术人员准确判断和解决：维修时间要求：请在此处填写您希望进行维修的时间范围，以便我们安排合适的维修时间段：其他补充说明：请在此处填写其他需要说明的事项，如特殊要求、维修历史等：预计维修费用估算：根据您所描述的问题和需求，我们初步估算了维修费用，请您参考：1.发动机问题：xxxx元。

2.传动系统问题：xxxx元。

3.刹车系统问题：xxxx元。

4.悬挂系统问题：xxxx元。

5.电气系统问题：xxxx元。

6.空调系统问题：xxxx元。

7.车身外观问题：xxxx元。

以上费用仅为初步估算，实际维修费用可能会有所调整，请以实际维修结果为准。

维修申请书提交：请将填写完整的维修申请书发送至以下邮箱或提交至前台服务人员：•邮箱：***************•前台提交处：xxx楼xx号窗口感谢您的配合，我们将尽快安排技术人员进行维修，并在维修完成后与您联系。

如有任何疑问，请随时联系我们的客服，联系方式如下：•客服电话：xxxxxxxx•客服邮箱：***************谢谢！。

河北省机动车维修经营许可证（）申请书申请人名称：邢台市桥东区泓福汽车修理厂负责人：郭召英经营地址：郭守敬大道长信村南联系电话：河北省道路运输管理局制填表须知1、填表前，申请人应当详细阅读有关机动车维修法律、法规、机动车维修规范和标准，确知其享有的权力和应承担的义务。

2、申请人名称：要求填写企业（公司）全程、企业预先核准全程或个体经营者姓名。

3、本表封面括号及“经营业务”一栏由申请者根据《机动车维修管理规定》填写一类汽车（或其他机动车）维修、危险品货物运输车辆维修一类摩托车维修、二类摩托车维修。

4、本表“经营项目”一栏，一、二类汽车整车维修企业根据所修车型填写大中型客车、大中型货车、小型车辆维修;具有两种以上维修车型时在经营项目中并定。

危险品运输车辆维修企业，还应填写危险运输车辆维修。

汽车专项维修业户填写具体维修经营项目。

摩托车维修业户填写摩托车总成大修、摩托车维护、摩托车小修。

5、本表除签字和签署意见外均应使用微机打印。

6、申请一类汽车整车维修企业的填写一式四份，申请其他类别机动车维修业户填写一式三份，并附软盘一张。

7、审查意见一栏，对一、二类汽车整车维修企业，签署人需根据专家评审报告签署并附《专家评审报告》8、对汽车专项维修业户、摩托车维修业户签署人直接填写实地审查意见。

9、在汽车维修设备条件情况中，为列设备在空白处填写。

附：报本表时需同时提交如下文件、证明材料1、企业管理负责人基本情况、技术负责人基本情况、主要工位负责人基本情况（表式附后）2、机动车维修设备基本情况（表式附后）3、设备外协谢意4、维修检测设备及计量设备检定合格证明复印件5、企业组织机构框图6、质量管理手册及各种制度7、有关法规及维修标准、技术资料目录8、厂区平面布置图9、维修车间工艺布局图10、维修车间工艺流程图11、土地使用证明12、工商行政管理部门企业名称预先核准通知书13、机动车维修连锁经营的，除提供上述材料外，还须提供《规定》第十七条要求的材料企业管理负责人基本情况技术负责人基本情况主要工位负责人基本情况汽车维修设备基本情况附：报本表时需同时提交如下文件、证明材料1、企业管理负责人基本情况、技术负责人基本情况、主要工位负责人基本情况（表式附后）2、机动车维修设备基本情况（表式附后）3、设备外协协议4、维修检测设备及计量设备鉴定合格证明复印件5、企业组织机构框图6、质量管理手册及各种制度（安全生产管理制度，车辆维修档案管理制度、人员培训制度、设备管理制度、配件管理制度）7、有关法规及维修标准、技术资料目录8、厂区平面布置图9、维修车间工艺布局图10、维修车间工艺流程图11、土地使用证明12、工商行政管理部门企业名称预先核准通知书13、机动车维修连锁经营的，除提供上述材料外，还须提供《规定》第十七条要求的材料请各位申请者按所申请项目认真准备上述材料，以免影响您申请进度。

附件2深圳市机动车维修企业质量信誉考核申请（评定）表（三类汽车维修企业使用）申请单位：考核年度：申请时间：深圳市交通运输委员会印制说明1．本表根据交通运输部《机动车维修管理规定》和《机动车维修企业质量信誉考核办法（试行）》的有关要求编制，由《机动车维修企业质量信誉考核申请表》、《机动车维修企业质量信誉考核评分表》和《机动车维修企业质量信誉等级评定表》三部分组成。

2．机动车维修企业应在每年的3月底前，对本企业上年度的质量信誉情况进行总结，在规定时间内向辖区交通运输局提出年度质量信誉考核申请，填写本表，同时提交企业经营许可证副本及复印件、工商执照副本复印件、从业人员资格证书及复印件、依法需要检定的检测设备检定证书及复印件、各种荣誉证书或获奖文件原件及复印件、反应企业形象的图片、连锁经营网点质量信誉情况的书面保证、异地分公司备案证明复印件及所在地原许可机关出具的信誉考核证明、上年度企业质量信誉考核情况自查总结等与质量信誉考核相关的材料，并对其真实性负责。

3．辖区交通局按照《广东省交通厅关于机动车维修企业质量信誉考核实施细则（试行）》规定的程序，对机动车维修企业报送的质量信誉材料进行核实后初评，并在规定的时间内将本表及初评结果等有关考核指标数据和材料上报市级交通主管部门复核后，按《广东省交通厅关于机动车维修企业质量信誉考核实施细则（试行）》规定的程序予以公布考核结果。

4．《机动车维修企业质量信誉考核评分表》填写说明如下：（1）所有项目考核分不计负分，扣完本项目规定分数为止；（2）安全生产责任事故限于考核周期内汽车维修企业承担同等责任及以上、有人员伤亡的安全生产事故；（3）服务质量的社会投诉是指企业及其从业人员违反有关规定，损害托修方正当权益，托修方向交通主管部门进行的投诉，或新闻媒体对企业的维修服务质量事件曝光，经查属实的（4）获得地市级以上党政机关及职能管理部门表彰是指企业在考核周期内获得的地市级党政机关、交通主管部门，省级党政机关、交通主管部门、国家部委及以上授予的在评优创先、经营管理、安全生产、文明服务、精神文明建设方面的集体荣誉称号。