SOAP病历模板

SOAP病历模板SOAP病历模板是一种医学专用的病历记录格式，其中的SOAP代表以下四个部分的首字母：主诉（Subjective）、体检（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。

这种记录格式被广泛应用于医学领域，可以帮助医生系统地记录和分析病人的症状、体征、诊断和治疗计划等信息。

以下是一个典型的SOAP病历模板，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人的主诉，即病人自述的症状和不适感受。

这一部分需要详细描述病人的主观感受，如疼痛、疲劳、头晕等，同时需要记录症状的起始时间和持续时间。

体检（Objective）：医生进行的体格检查和相关实验室检查的结果。

这一部分需要详细描述病人的体征，如体温、心率、呼吸频率等，同时需要记录各项实验室检查的结果。

评估（Assessment）：医生根据病人的主诉和体检结果进行的初步评估和诊断。

这一部分需要结合主诉和体检结果分析病人的病情和可能的疾病，给出一个初步的诊断。

计划（Plan）：医生根据评估结果制定的治疗计划。

这一部分需要详细说明医生打算采取的治疗措施，如用药、手术、物理治疗等，同时还需要规定治疗的时间和频率。

下面是一个具体的SOAP病历模板示例，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人主诉头痛、咳嗽和咳痰。

体检（Objective）：体温：38°C心率：100次/分钟呼吸频率：20次/分钟咳嗽时有黄色痰液。

评估（Assessment）：初步诊断为上呼吸道感染。

计划（Plan）：1.建议病人多休息，保持充足的水分摄入。

2.开具抗生素和退烧药物，以缓解病人的症状。

3.进一步观察病情，如症状加重或持续超过三天，建议复诊。

请注意，以上仅为SOAP病历模板的一个示例，实际使用时需要根据具体的病人情况进行适当的修改和调整。

医生在记录病历时应尽量详细和准确，确保记录的信息具有较高的可读性和可操作性，从而提高病历的质量和诊断的准确性。

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。

# （二）现病史。

“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。

有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。

这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。

还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。

晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。

”# （三）既往史。

# （四）家族史。

“我刚刚也说了，我爸有高血压。

我妈身体还行，没什么大毛病。

我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。

”# （五）生活方式。

“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。

吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。

我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。

烟呢，我抽得不多，一天也就半包。

酒是真不喝。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。

心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。

体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。

呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。

2. 一般状况。

张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。

3. 头颈部。

头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。

4. 心肺听诊。

心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。

肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。

5. 腹部检查。

腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

“今天来了个挺典型的患者。

这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。

”# （二）现病史。

“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。

最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。

特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。

他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。

问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。

”# （三）既往史。

“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。

喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。

另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。

家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。

”# （四）生活习惯。

“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。

他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。

饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。

睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。

”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。

先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。

心率倒是还可以，85次/分。

看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。

眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。

再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。

腹部检查倒是没发现什么异常。

”# （二）实验室检查。

“给他开了些检查单。

血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。

血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。

肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。

还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。

soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。

# （二）现病史。

老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。

特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。

一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。

可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。

而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。

他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。

# （三）既往史。

老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。

喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。

既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。

# （四）家族史。

这一问啊，还真发现点问题。

老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。

老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。

# （五）社会心理史。

老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。

但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。

平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。

心率：85次/分，节律还算整齐。

体温：36.8℃，正常范围。

呼吸：18次/分，也比较平稳。

2. 一般状况。

高血压soap病历范例高血压 SOAP 病历范例主观资料（S）：患者，＿____，男，58 岁，因“发现血压升高 5 年，头晕 1 周”就诊。

患者 5 年前体检时发现血压升高，当时测量血压为 160/100 mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。

近 1 周来无明显诱因出现头晕，呈持续性，无恶心、呕吐，无视物旋转，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

患者既往有高血脂病史 3 年，未规律服药治疗。

否认糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、饮酒史。

家族中有高血压病史，其父亲患有高血压。

客观资料（O）：体格检查：体温 365℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压170/110 mmHg。

神志清楚，精神尚可，体型肥胖，BMI 为 30 kg/m²。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等均未见明显异常。

心电图检查提示窦性心律，大致正常心电图。

评估（A）：1、高血压诊断明确：患者多次测量血压均高于正常，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压 2 级（中危）。

2、危险因素：患者有高血脂病史、家族遗传史、肥胖等危险因素，增加了心脑血管疾病的发生风险。

3、靶器官损害评估：目前暂未发现心、脑、肾等靶器官损害的证据，但需要进一步完善相关检查，如心脏彩超、颈动脉超声、头颅 CT 等，以评估有无早期的靶器官损害。

计划（P）：1、生活方式干预：减少钠盐摄入，每天不超过 6 g。

增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。

控制体重，通过合理饮食和适量运动，将 BMI 控制在 24 kg/m²以下。

适量运动，每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。

戒烟限酒，避免熬夜，保持良好的心态。

主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。

饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。

父亲65岁死于脑中风。

查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗.血压180/110mmHg，HR96次/分.眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。

诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期)处理计划(P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。

治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维;4、控制饮;5、控制体重，增加运动量健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导;3、自我保健知识指导;4、病人家属的教育.主诉、病史(S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状.既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分,R18次／分,T.37.1℃,体重50Kg。

神清,咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A）：根据病史及查体结果,基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。

应给予抗感染、清咽、对症治疗. 血压控制良好。

处理计划（P)：治疗计划:1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID,口服；2。

清咽颗粒5g,TID,冲服3。

西瓜霜含片2片，QID，含服。

健康指导:1。

注意劳逸结合，多饮白开水；2。

清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3。

按医嘱服药,观察病情变化.主诉、病史（S）:间断头晕、头痛十余年,加重两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170～179/90～100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。

Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。

精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。

二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。

三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。

（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。

（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。

/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。

康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。

不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。

# （二）现病史。

1. 受伤经过。

大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。

他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。

2. 疼痛与功能障碍。

从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。

而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。

他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。

3. 治疗经过。

受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。

但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。

# （三）既往史。

大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。

不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。

没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。

# （四）社会心理史。

他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。

这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。

但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。

他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 视诊。

右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。

精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。

患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。

他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。

每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。

对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。

他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。

晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。

好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。

2. 发病时间与诱因。

这种情况大概从三个月前开始的。

他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。

他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。

3. 既往治疗情况。

小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。

# （三）既往史。

1. 身体方面。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

没有其他重大疾病史。

2. 精神方面。

没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。

# （四）个人史。

1. 成长发育。

小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。

2. 社会经历。

大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。

他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。

# （五）心理社会因素。

1. 工作压力。

前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。

他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。

全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。

学会观察，养成良好的观察习惯。

观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。

看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。

首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。

对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。

再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。

使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。

二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。

正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。

”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。

康复soap病历书写范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

老张，男，55岁，是个超级爱下棋的大叔，就那种在小区棋摊一坐能坐一天的主儿。

# （二）现病史。

大叔说啊，他这腰啊，大概两个月前开始疼的。

当时就是觉得下完棋站起来的时候，后腰那地方像被人偷偷掐了一把似的，有点疼。

他也没太在意，觉得可能是坐久了，活动活动就好了。

可谁知道呢，这疼就越来越厉害，现在连弯腰去捡个棋子都费劲，就像腰上绑了个大石头似的。

而且早上刚起床的时候最严重，得慢慢活动好一会儿才能稍微好点。

他还跟我抱怨说，这腰一疼啊，他在棋摊的地位都快保不住了，因为老是坐一会儿就得起来走走，搞得他下棋都不能专心。

# （三）既往史。

老张以前身体还算不错，就是有点高血压，不过一直吃着药控制着呢。

年轻的时候还在厂里干过体力活，他觉得可能就是那时候累着腰了，不过当时也没在意，哪知道现在来“算账”了。

# （四）功能状况。

他说现在走路都不敢大步走，步子大了腰就“抗议”。

上下楼梯也得小心翼翼的，得扶着扶手，一步一步慢慢挪，感觉自己就像个刚学走路的小娃娃。

在家里也干不了啥重活了，以前还能帮忙搬搬花盆啥的，现在连提个水壶浇花都得老伴儿帮忙，他心里可不得劲儿了。

# （五）社会心理史。

老张这人啊，在小区里朋友挺多的，就因为爱下棋嘛。

现在这腰一疼，不能像以前那样在棋摊潇洒自如了，他就觉得挺失落的。

而且他还担心自己以后会不会就一直这样了，再也不能痛痛快快地下棋了。

他老伴儿对他倒是照顾得很周到，但是他觉得自己成了个“累赘”，心里挺不是滋味儿的。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 腰部外观看起来没有啥明显的红肿或者变形。

但是一按他的腰两侧的肌肉，老张就“嘶嘶”地吸凉气，肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

2. 让老张试着弯腰，他只能弯一点点，大概就到大腿的一半位置，而且还很吃力，感觉他的腰就像生锈的老机器，转不动了。

再让他向后仰腰，也是同样的情况，后仰的幅度非常小。

soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。

酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。

”# （二）现病史。

“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。

最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。

而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。

以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。

”# （三）既往史。

“大爷身体以前就有点小毛病。

年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。

还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。

血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。

”# （四）家族史。

“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。

大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。

”# （五）生活习惯。

“大爷的生活习惯有点不太健康。

前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。

运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

“我给大爷做了个体格检查。

这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。

心率倒是还正常，每分钟75次。

心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。

眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。

大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。

”# （二）实验室检查。

“抽血检查结果出来了。

血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。

血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。

肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：脱口秀演员。

# （二）现病史。

“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。

就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。

当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。

下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。

我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。

而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。

我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。

”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。

老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。

喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。

这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。

”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。

我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。

说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。

”# （三）既往史。

“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。

不过长大之后就好多了。

也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。

”# （四）家族史。

“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。

我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。

”# （五）个人史。

“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。

烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。

饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

全科结业考试SOAP病例模板姓名性别年龄民族职业教育程度家庭住址电话联系人及电话注：患者的基本信息是容易忘记问的。

（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。

主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。

3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。

3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。

发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。

1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。

）既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。

母亲50岁死于心肌梗死。

每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。

平日缺乏运动。

吸烟史30余年，每日20支。

家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。

）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。

写病史的时候，有就写没有就不会写，soap病例没有专科病例那么详细。

（二）客观资料（O）1､体格检查体温心率呼吸血压＋身高体重BMI 腰围以下体格检查同专科。

注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。

书写soap突出阳性体征。

2､辅助检查注：考官会给你检查结果，记到纸上。

（三）问题评估（A）1､目前诊断注：专科病历的初步诊断2､目前存在的健康问题（1）危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。

（2）主诉中的症状。

（3）检查的阳性结果。

（四）问题处理计划（P）注：专科病历的首程。

1､诊断计划（1）完善……等检查；（2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断（3）定期复查……检查结果。

2､治疗计划（1）非药物治疗：①合理饮食指南：……；②规律活动：……；③体重：……；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。

全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。

二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。

咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。

未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。

三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。

无慢性病史，如高血压、糖尿病等。

无家族遗传性疾病。

四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

生活习惯规律，饮食正常。

五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。

六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。

4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。

5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。

七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。

2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。

3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。

八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。

2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。

九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。

2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。

3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。

十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。

总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。

根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。

对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。

随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。

腹泻soap病历书写范文# 腹泻患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）现病史。

今天来了个患者，愁眉苦脸的。

一坐下就开始跟我倒苦水，说：“大夫啊，我这肚子可太闹腾了。

”细问之下，他说腹泻已经两天了。

第一天开始的时候，就感觉肚子隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱，一阵一阵的，不是特别厉害，当时也没太在意。

结果呢，没多会儿就得往厕所跑，大便不成形，稀里哗啦的，就像开了闸的洪水一样。

这一天下来，跑了有四五趟厕所，整个人都被折腾得没劲儿了。

今天呢，情况也没见好，肚子还是疼，而且大便更稀了，还有点像蛋花汤似的。

这期间也没吃啥特别的东西啊，就是正常的家常便饭。

患者还告诉我，除了腹泻和肚子疼，感觉有点恶心，但是没吐出来。

也不发烧，身上也没有啥疹子之类的。

就是整个人被这腹泻搞得精神头很差，本来挺爱活动的一个人，现在就想躺着，啥也不想干。

# （二）既往史。

我又问他以前的情况，他说自己身体还算不错，平常也就偶尔感冒啥的。

没有啥慢性疾病，像高血压、糖尿病、心脏病之类的，跟他都不沾边。

也没有做过啥手术，不过呢，他说自己肠胃一直有点“小敏感”，吃点凉的或者不干净的东西，就容易肚子不舒服，但从来没有像这次这么严重过。

# （三）个人史。

他是个上班族，工作还挺忙的，经常在外面吃饭。

我就跟他打趣说：“是不是在外面吃了啥不靠谱的东西啦？”他挠挠头说：“有可能，有时候为了赶时间，就随便找个小馆子对付一口，也顾不上干净不干净了。

”他不抽烟，但是偶尔会喝点酒，不过量也不大。

平时休息也不是特别规律，忙起来就熬夜，闲的时候又睡懒觉，这作息啊，就像坐过山车似的。

# （四）家族史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温是正常的，没有发烧，看来炎症还没有把体温给拉起来。

脉搏：80次/分，不快不慢，还算平稳。

呼吸：18次/分，也在正常范围呢。

血压：120/80 mmHg，这个血压就像个听话的好孩子，规规矩矩的。

肝癌soap病历范文# 肝癌患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）一般情况。

1. 患者基本信息。

老张，男，58岁，是个老烟枪了，烟龄都快30年啦，每天至少得抽一包烟。

平时还爱喝点小酒，虽然不是那种酗酒的，但隔三差五也得喝个几两白酒。

2. 现病史。

老张说啊，大概3个月前就开始觉得右上腹有点隐痛，那种痛呢，就像是有人在肚子里轻轻地揪着一样，不是特别厉害，所以刚开始也没太在意。

可是这痛啊，慢慢地越来越频繁了，最近一个月，不仅右上腹疼得更明显了，还感觉没什么力气，稍微干点活就累得气喘吁吁的。

吃饭也没胃口了，以前爱吃的红烧肉现在看着都觉得腻，体重也掉了差不多有5公斤呢。

3. 既往史。

老张以前身体还算可以，就是有点乙肝病史，都十几年了。

他也没怎么好好治疗，觉得自己能吃能喝的就没当回事。

4. 家族史。

他老爹当年就是因为肝癌去世的，他老妈有高血压，其他兄弟姐妹倒是没听说有什么大病。

# （二）患者担忧与期望。

1. 担忧。

老张现在可担心了，他知道自己有乙肝，又有家族史，心里就犯嘀咕，觉得自己是不是得了什么不好的病。

他还担心要是真的是大病，家里的钱都花光了也治不好，那可就拖累家人了。

2. 期望。

他就盼着医生能给他好好看看，不管是啥病，只要能治好就行。

他还想再活个十年八年的，看着孙子长大呢。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。

2. 腹部检查。

视诊可见腹部平坦，无明显膨隆。

触诊的时候，右上腹有压痛，肝脏肿大，能摸到肝脏的边缘，质地比较硬，表面不光滑，还有结节感。

墨菲氏征阴性，脾脏未触及肿大。

# （二）实验室检查。

1. 血液检查。

血常规显示白细胞计数正常，血红蛋白轻度降低，为100g/L（正常男性120 160g/L）。

肝功能检查结果不太好，谷丙转氨酶（ALT）升高到120 U/L（正常0 40 U/L），谷草转氨酶（AST）80 U/L（正常0 40 U/L），总胆红素（TBIL）30μmol/L （正常3.4 17.1μmol/L），白蛋白30g/L（正常40 55g/L）。