SOAP病历书写

soap病历摘抄1．患者陈某，女，22岁，因腹痛、腹泻和呕吐等症状入院。

入院检查发现患者的白细胞总数增高，医生初步诊断为急性肠炎。

经过3天的治疗，患者病情得到了明显的好转并逐渐康复出院。

2．患者男性，55岁，因视力下降、视物模糊一周入院，查体发现眼球突出，眼睑肿胀，眼球运动受限。

3．患者男性，70岁，因尿频、尿急、尿痛症状到医院就诊。

尿常规检查发现尿路感染，建议抗生素治疗并多饮水。

4．患者男性，45岁，因乏力、纳差、尿黄一周入院，查体发现肝脏肿大，质硬，表面结节不平，肝区压痛明显，肝功能检查异常，乙肝病史20年。

5．病历摘要在病历摘要中，应简要介绍病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，以及疾病的基本情况，如疾病名称、病程、症状和体征等。

同时，应提供病人的诊断和治疗方案，以及重要的检查结果和数据。

6．患者男性，61岁，因心悸、胸闷、气促一周入院，查体发现心率快，心电图检查示心律失常。

7．患者女性，38岁，因发热、咳嗽、咽痛一周入院，查体发现扁桃体肿大、充血，体温39℃。

8．患者女性，32岁，因乏力、盗汗、咳嗽两周入院，查体发现淋巴结肿大，可移动，无压痛。

9．一名10岁的女孩在父母的陪同下来到皮肤科就诊。

病历记录写到，女孩的头发出现了一些白色的小块状物，且伴有头皮瘙痒和脱发的现象。

医生进行了详细的问诊和检查，发现女孩有头虱感染。

10．反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。

11．这个病例分享的点评非常详细，让我能够更好地了解这个疾病的情况和治疗过程。

我也相信这个病例分享能够帮助更多的患者得到有效的治疗。

12．医生检查所见患者皮肤完整无破损，未发现异常体征。

13．慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。

14．详细记录病史：在病历记录中，务必详细记录患者的病史。

包括症状、患病时间、病情发展过程、患者的生活习惯和饮食习惯等。

尽可能地获取更多信息，以便进行更准确的诊断和治疗。

soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。

他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。

他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。

我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。

他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。

我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。

A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。

我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。

我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。

我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。

我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。

我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。

后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。

我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。

他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。

我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。

我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。

结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。

门诊病历(SOAP)书写（一）引言概述：门诊病历(SOAP)书写是医生在门诊就诊过程中记录患者健康状况和治疗方案的重要工具。

它采用了SOAP（主观、客观、评价和计划）格式，可以帮助医生系统地收集和整理患者信息，促进医生间的交流和病历的连续性。

本文将介绍门诊病历(SOAP)书写的基本要素和注意事项。

正文：一、主观（Subjective）门诊病历的主观部分主要涵盖了患者自述的主观感受和相关的病史信息。

1. 记录患者主诉，包括患者自述的症状、疼痛的程度和性质等。

2. 备注患者过去的疾病史，包括既往病史、手术史以及过敏史等。

3. 了解患者家族病史，尤其是与当前症状相关的疾病。

4. 获取患者个人生活方式和习惯的信息，如饮食、睡眠和运动情况等。

5. 记录患者对治疗的期望和态度，包括对疾病的理解和对药物治疗的接受度。

二、客观（Objective）门诊病历的客观部分主要是医生通过检查和实验室结果等客观的数据来描述患者的健康状况。

1. 记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸等生理参数。

2. 描述患者的体格检查结果，如皮肤、呼吸音、心音和腹部检查等。

3. 陈述实验室检查结果，如血液、尿液、影像学等的相关指标。

4. 记录患者的诊断结果和相关的医学评分，如病情的严重程度和疾病的分级等。

5. 对比患者之前的检查结果和变化趋势，评估治疗的效果。

三、评价（Assessment）门诊病历的评价部分是医生对患者的详细评估，根据主观和客观信息进行综合判断。

1. 定义患者的诊断，明确患者所患病症的名称和特点。

2. 讨论患者的病情进展，包括病情的变化趋势和治疗过程中的相应调整。

3. 评估治疗的效果和预后，根据主观和客观的数据判断治疗效果的好坏。

4. 分析患者的风险和并发症，提前警示可能的并发症和治疗风险。

5. 讨论治疗中的其他问题，如患者的心理状态、生活质量等方面的问题。

四、计划（Plan）门诊病历的计划部分描述了医生为患者制定的治疗计划和后续跟进措施。

soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。

# （二）现病史。

老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。

特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。

一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。

可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。

而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。

他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。

# （三）既往史。

老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。

喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。

既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。

# （四）家族史。

这一问啊，还真发现点问题。

老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。

老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。

# （五）社会心理史。

老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。

但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。

平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。

心率：85次/分，节律还算整齐。

体温：36.8℃，正常范围。

呼吸：18次/分，也比较平稳。

2. 一般状况。

全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。

它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。

本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。

2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。

3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。

4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。

5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。

二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。

2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。

3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。

5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。

三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。

2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。

3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。

4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。

5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。

四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。

2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。

3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。

4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。

5.发热患者初步诊断为细菌感染。

五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。

2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。

3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。

4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。

5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。

总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。

准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。

如何书写SOAP病历（一）引言概述：书写SOAP病历是医疗工作中非常重要的一环，它有助于医生准确记录患者病情，与其他医疗人员共享患者信息。

本文将详细介绍如何书写SOAP病历，从病历格式规范、主诉、体格检查、诊断和治疗计划等五个大点展开。

正文内容：1. 病历格式规范：a. 使用统一的病历模板或软件，确保病历结构清晰。

b. 确保病历日期、患者基本信息、医生签名等关键信息齐全。

c. 病历各部分之间要有逻辑性和连贯性。

2. 主诉部分：a. 记录患者所述的主要症状详细描述。

b. 主诉应包括患者症状的起始时间和进展情况。

c. 使用明确的描述词汇，以准确传达患者症状。

3. 体格检查：a. 按照系统顺序记录患者体格检查结果。

b. 描述体格检查发现的异常和正常结果。

c. 使用专业术语和量表，确保准确表达体格检查结果。

4. 诊断部分：a. 基于主诉和体格检查结果，进行初步诊断。

b. 使用国际编码体系，如ICD-10，确保诊断准确性和精确性。

c. 针对每个诊断给出明确的描述和解释。

5. 治疗计划：a. 根据诊断结果，制定针对患者的个性化治疗计划。

b. 记录医生开具的处方药物和非药物治疗建议。

c. 考虑到患者的生活方式和特殊需求，提供详细的治疗指导。

总结：书写SOAP病历需要遵循一定的格式规范，并且要确保各部分之间有逻辑性和连贯性。

主诉部分要详细描述患者症状，体格检查要准确记录异常和正常结果。

诊断部分要使用国际编码体系进行准确的描述和解释，治疗计划要个性化并提供详细指导。

只有通过规范的SOAP病历书写，医生之间才能准确交流患者信息，提供更好的医疗服务。

Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。

精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。

二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。

三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。

（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。

（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。

/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。

康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。

不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。

# （二）现病史。

1. 受伤经过。

大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。

他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。

2. 疼痛与功能障碍。

从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。

而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。

他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。

3. 治疗经过。

受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。

但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。

# （三）既往史。

大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。

不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。

没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。

# （四）社会心理史。

他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。

这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。

但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。

他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 视诊。

右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。

门诊病历(SOAP)书写（二）引言概述:在门诊病历书写中，SOAP（主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划）是一种常用的结构化记录方法。

本文将继续介绍SOAP书写的相关内容，包括主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划的要点和技巧。

正文内容:1. 主诉记录a. 明确患者主诉，包括描述症状的时间、持续时间、疼痛程度等细节；b. 记录与主诉相关的患者描述，例如伴随症状、病史、诱因等；c. 使用准确的医学术语和描述，避免使用模糊或不明确的语言；d. 注意对患者就诊目的进行合理归类，便于后续诊断和治疗计划。

2. 体格检查记录a. 根据主诉，有针对性地进行体格检查，并详细记录检查所见；b. 使用系统化的方法记录体格检查，例如按照头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位进行分类；c. 记录体格检查所用仪器或工具的名称，并标明所测量结果的值；d. 描述体格检查所发现的异常，注意准确和客观地描绘体征。

3. 辅助检查结果记录a. 根据主诉和体格检查的发现，选择合适的辅助检查方法；b. 记录辅助检查方法、具体结果和参考范围；c. 解读辅助检查结果，并与主诉和体格检查结果相结合作出评估；d. 如果有必要，对无法立即解释的异常结果，应及时进行进一步的解释和随访。

4. 诊断计划编写a. 综合主诉、体格检查和辅助检查结果，确认初步诊断；b. 在诊断计划中列出可能的诊断和鉴别诊断；c. 根据患者病情和医学常识，制定具体的诊断计划，包括治疗方案和随访措施；d. 对于急性病例，特别要注意设置及时处理的紧急计划。

5. 文末总结在SOAP书写过程中，需要注意以下几点：a. 确保病历书写的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；b. 使用规范的医学术语和标准缩写，以便其他医生和护理人员能够清楚理解；c. 注意书写语言简洁明了，清晰易懂，避免使用专业术语和缩写过多，以防误解；d. 在书写过程中，应维护患者隐私和医学伦理的原则，保护患者的权益。

总结:正确书写门诊病历的SOAP记录对于医生和护士来说非常重要。