下载文档原格式
鼓胀（中医内科学）-青笋笔记肝胆疾病中医内科学考点精要鼓胀：是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的一类病证。
又称“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。
概述1.历史沿革历史沿革（点击看大图）2.鉴别诊断鼓胀与水肿、肠蕈鉴别诊断（点击看大图）3.预后转归：①胁痛、黄疸、积聚、鼓胀在病理上互相联系与转化；②鼓胀后期，正虚邪盛，若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致鼻衄、齿衄、大量呕血、便血、昏迷、虚脱多种危重证候。
病因病机鼓胀为酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激，引起肝、脾、肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停而为病。
1.病因：①酒食不节（酿湿生热，蕴阻中焦，气血郁滞，湿邪与气血交阻）；②虫毒感染（血吸虫感染，虫毒阻塞经隧形成癥积，后气滞络瘀，水液停聚）；③他病继发（黄疸、积聚损伤肝脾，致肝脾失调，水湿积聚）；④情志刺激（忧思郁怒，损伤肝脾，水湿与血瘀蕴结，痞塞中焦）。
2.病位：肝、脾，久则及肾。
3.基本病机：肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。
4.病理因素：气滞、血瘀、水湿。
辨证论治1.常证常证辨证论治（点击看大图）2.变证变证辨证论治（点击看大图）3.辨证要点初期以实为主（点击看大图）晚期以虚为主（点击看大图）必备经典1.有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰，名为鼓胀。
——《素问·腹中论》2.胀病亦不外水裹、气结、血凝。
——喻嘉言《医门法律》3.肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。
肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。
脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
中医内科学—鼓胀练一练1.鼓胀的病机主要是A. 气机阻滞，瘀血内结B. 肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中C. 脾肺肾功能失调，水潴体内D. 心肝脾功能失常，水结腹内E. 肝脾肾受损，血郁脾内2.下列哪项不属于鼓胀的病理因素A. 寒凝B. 气滞C. 水湿D. 血瘀3.患者，男，60岁。
腹胀大如鼓，按之如囊裹水，有波动感应首先考虑的是A. 水饮B. 痞满C. 积聚D. 水鼓E. 内痈4.治疗鼓胀水湿困脾证，应首选A. 柴胡疏肝散合胃苓汤B. 实脾饮C. 中满分消丸D. 调营饮E. 济生肾气丸5.患者腹大胀满，按之如囊裹水，伴下肢水肿，胸脘痞胀，精神困倦，怯寒懒动，尿少便溏，舌苔厚腻，脉缓。
其治法是A. 温中健脾，行气利水B. 温补脾肾，化气行水C. 健脾益气，化气行水D. 理气疏肝，化瘀利水E. 健脾渗湿，行气利水夏天的味道1.[正确答案] B[考点还原] “鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。
形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中”（B 对）。
[答案解析] 鼓胀系肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内所致。
肝气郁结，气滞血瘀是形成鼓胀的基本条件，脾肾功能受损，水湿停聚为重要因素，其中气滞、血瘀、水停互为因果。
气机阻滞，瘀血内结为积聚的病机（A错）。
肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中为鼓胀形成的病机（B 对）。
脾肺肾功能失调，水潴体内，无血瘀之征（C 错）。
心肝脾功能失常，水结腹内无血瘀之征（D错）。
肝脾肾受损，血郁脾内无水停之征（E错）。
2.[正确答案] A[考点还原] “病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿停蓄不去，腹部日益胀大成臌。
”（A错，为本题正确答案）。
[答案解析] 鼓胀的形成虽有种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。
病理因素不外乎气滞（B对）、血瘀（D对）、水湿（C对）停聚不去，腹部日益胀大成鼓。
故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。
中医内科学—肝胆系病症：鼓胀【定义】鼓胀是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的一类病证。
又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。
根据本病的临床特点，与西医学所指的各种疾病导致的腹水密切相关，常见的有肝硬化腹水，此外还有结核性腹膜炎、腹腔内恶性肿瘤、肾病综合征、丝虫病、慢性缩窄性心包炎等疾病导致的腹水。
【病因病机】鼓胀病因复杂，主要是由酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致肝脾肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停。
【病位】病变脏腑先于肝脾，久及肾。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。
继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2.常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见面色萎黄、皮肤或巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3.本病常有情志内伤、酒食不节、虫毒感染或黄疸、积聚久病不愈等病史。
常用检查有B超、CT，发现腹水有助于本病诊断。
（二）鉴别诊断1.水肿鼓胀主要因肝、脾、肾受损，气、血、水瘀结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期可伴肢体浮肿。
每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。
水肿主要因肺、脾、肾三脏失调，水液泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。
初期浮肿从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
2.肠蕈肠蕈主要因湿热瘀毒留连肠道，阻滞气机，常见下腹部有肿块，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，以后逐渐增大，可如怀胎之状，按之坚硬，推之可移，无水液波动感。
早期以实证居多，肠蕈为慢性耗损性疾病，若不积极治疗，预后不佳。
鼓胀虽同见腹部胀大，但触之常未见有形肿块，但常伴水液停聚。
4.积聚积聚主要因情志不畅或湿邪食滞致肝脾失调，气滞血瘀，常见腹部胀闷或疼痛不适，腹部可扪及包块。
初期，常在气分，多为腑病，病情较轻，常见痛无定处，攻窜走动，得矢气则舒。
第四节鼓胀
【概述】
一、定义
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
二、沿革
1、鼓胀病名最早见于《内经》。
2、隋*巢元方《诸病源候论》认为鼓胀与感受“水毒”有关，并提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。
3、明*李中梓《医宗必读》将“鼓胀”与“蛊胀”相区分，认为前者中空无物，属于气，后者中实有物，属虫或属血。
4、明*张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”。
5、清*喻嘉言《医门法律》认识到㿂积日久可致鼓胀。
6、清*唐容川《血证论》认为“血臌”的发生与接触河中疫水，感受“水毒”有关。
三、与现代医学的关系
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。
【病因病机】
一、病因：损伤肝脾
1、酒食不节；
2、情志刺激；
3、虫毒感染；
4、病后续发。
二、病机
1、病位：主要在肝脾，久则及肾；
2、基本病理变化：肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。
3、病理因素：气滞、血瘀、水湿。
4、病理性质：本虚标实。
5、病理演变：病理演变：初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，
既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气
血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。
肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无
力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，
或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，
则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.初起脘腹作胀，食后尤甚。
继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。
二、病证鉴别
1、气臌、水臌与血臌
（1）腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；
（2）腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气
不振，水湿内停；
（3）脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。
2、鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。
以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。
晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，丽颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。
水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。
其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。
或下肢先肿，后及全身，每见面色白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
【辨证论治】
一、辩证要点
本病多属本虚标实之证。
临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
（1）标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；
（2）本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。
由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。
三、证治分类
1、气滞湿阻证
症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。
2、寒水困脾证
主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦迟。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。
常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。
3、水热蕴结证
主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。
4、瘀结水留证
主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂
出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。
5、阳虚水盛证
主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。
治法：温补脾肾，化气利水。
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。
6、阴虚水停证
主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。
【方歌速记】
鼓胀瘀结用调营，水热中分茵陈清，
寒湿困脾实脾饮，滞湿柴疏及胃苓，
阴虚六味合一贯，阳虚附理济肾轻。
