【表格】电梯施工自检报告书(无机房电梯)(范本)

文件编号：报告编号：电梯施工自行检查报告(适用：无机房曳引驱动电梯)施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的施工自行检查。

由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

各栏应当填写齐全，不得出现空栏。

对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。

2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。

单页内各种填写方式不得混用。

字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

计算机打印输出时，应删除未选取项。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。

出厂编号：安装/改造/修理施工自检报告书—曳引驱动电梯（无机房）项目名称：填写小区（工厂、私人业主）名称设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可）设备名称：《特种设备目录》中的品种一栏设备类型：《特种设备目录》中的类别一栏施工类别： 安装□改造□修理施工单位：填写安装单位全称 (盖章，公章)自检单位：填写制造单位全称(盖章，公章或者与合格证上一致的质检章) 自检日期：年月日（此日期在“竣工日期之前”）注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！）（填写安装单位名称） XX公司制说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。

2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、修理的自检。

3、自检质量合格的声明应由电梯制造单位和其书面委托的安装单位双方盖章确认，上述单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。

4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机打印，但不得使用铅笔、圆珠笔。

本记录不得涂改，但确需更正时，应在原错误处划删除线“====”，并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改日期。

5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的项目填写“符合”；不合格的填写“不符合”并用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“—”等单项结论。

6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

电梯施工自检报告模板
1. 前言
电梯是现代城市中不可缺少的设施，保障人们的出行安全。

为了使电梯在使用中保持安全、可靠、舒适，需要对电梯进行日常和定期的检修和维护。

电梯的施工自检是其中的重要环节之一，本文档提供了电梯施工自检报告的模板，以供参考和使用。

2. 报告模板
2.1 电梯基本信息
•电梯编号：
•电梯名称：
•电梯型号：
•电梯制造商：
•建设单位：
•安装单位：
•维保单位：
2.2 施工自检内容
序号检查项目检查情况备注
1 进口/出口门正常 / 异常-
2 刹车系统正常 / 异常-
3 悬挂装置正常 / 异常-
4 导轨系统正常 / 异常-
5 电气控制系统正常 / 异常-
6 开关元件正常 / 异常-
7 传动装置正常 / 异常-
8 限速器运动装置正常 / 异常-
9 附加装置正常 / 异常-
2.3 自检人员
•施工队负责人：
•自检人员：
•整改责任人：
2.4 备注
•施工自检时间：
•检查记录：
•整改记录：
•完工时间：
•下次检查时间：
3. 结语
本文档提供了电梯施工自检报告的模板，以供参考和使用。

需要注意的是，在
施工自检过程中，要认真负责，确保检查工作的准确性和全面性。

若发现安全隐患，应及时采取措施进行整改，保障电梯运行的安全和可靠。

编号：无机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：曳引与强制驱动电梯出厂编号：安装地点：办公楼制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。

（一）技术资料检查（二）设备检查附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录六：平衡系数测试记录单位：载荷(%)kg；电流(A)关于电梯特种设备管理人员证和电梯特种设备作业人员证交接备忘录苏州杰泰龙精密压铸工业有限公司(使用单位)承诺：本单位在新安装电梯正式启用前至当地质量技术监督局办理电梯特种设备管理人员证/电梯特种设备作业人员证。

使用单位（公章）年月日江苏荣辉机电工程有限公司(施工单位)承诺：本单位负责督促电梯使用单位在新安装电梯正式启用前至当地质量技术监督局办理电梯特种设备管理人员证/电梯特种设备作业人员证。

电梯施工自检报告—无机房曳引驱动电梯
使用单位
设备编号
出厂编号
工程地点
开工告知书编号
填写说明及要点
2、“拖动方式”填写用的代号：
3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。

有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、第2.11项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。

5、本报告书的结论页必须有维护保养单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装维护保养单位公章，否则本报告书无效。

6、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

表1 载荷-电流表 图1 平衡系数测量（载荷-电流）曲线图
表2
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
100%
电流(A)。

文件编号：
无机房电梯施工自检报告
施工类别□改造□重大维修
注册代码： - - - 使用单位名称：
设备内部编号：
填写要求
1、本报告书的结论页必须有检验结论、施工单位自检人员与审核人员的签字、日期，并
加盖施工单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

2、制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。

3、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。

4、自检结果栏填写要求：
（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；
（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；
（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。

5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行自检的项目。

其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置。

6、当使用单位要对允许的不合格类项目监护使用时，需在备注栏中签署意见，负责人签字、日期，并盖单位鲜章。

检验规则-曳引与强制驱动电梯》完全一致；。

电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
电梯安装、重大维修自检报告
曳引驱动电梯平衡系数自检记录
编号：
一、电梯运行检验记录
二、电梯平衡系数曲线图
电流（
负荷（额定载重量%）
额定载重量：kg 平衡系数：% 对重块数量：P。

电梯安装（改造、重大维修）自检报告—无机房曳引驱动电梯注册代码：使用单位：设备安装地点（场所）：开工日期：年月日自检日期：年月日自检报告填写说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。

信息表注：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；30 40 45 50 60 载荷(%)kg 平衡系数：%；对重架上共有水泥对重块块，铸铁对重块块。

附表3：层、轿门测量数据记录表（单位：mm）宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

电梯安装施工自检报告(含无机房电梯)报告编号 GDT施工类别新梯安装使用单位施工单位芜湖日月电梯工程有限公司竣工日期安装合同编号填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、对照现场检验记录如实填写。

现场检验如有整改项目，应如实写入报告。

并记入检查记录中。

4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合√”或“不符合x”；若无此项目时，填写“无此项/”。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。

整改后到现场确认。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

（见竣工技术资料目录）9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯……..10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。

二、管理要求1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。

2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。