化疗常见问题分析上海长海医院肿瘤科王雅杰我国规范化疗的现状来自2006年第四届全国肿瘤大会的报告显示：中国每年癌症新发病例220余万，因癌症而死亡160余万。
近二十年来，中国癌症死亡率上升了近30%，但得到规范治疗的患者却不足一半。
由于缺乏规范治疗，中国肿瘤患者平均五年生存率不足25%，京津沪等大城市也仅为40%，美国等发达国家则高达68%。
加强肿瘤的规范治疗刻不容缓，它直接关系到患者的生命质量常见的问题根治性化疗的剂量不足对于化疗敏感性肿瘤，通过化疗可以达到完全控制或治愈。
由于我国目前还缺乏统一的管理制度，各种未经正规培训的专业学科也在实施化疗。
因为缺乏必要的软硬件，要么化疗方案的制定凭借医生的主观判断而缺乏循证医学的依据，要么盲目地为了降低治疗的副作用，将化疗药物的剂量大打则扣。
致使治疗的效果明显减低，更有甚者使一些拥有治愈机会的病人，丧失了最佳的治疗时机，使本应属于他们的蓝天变成一片乌云。
对策规范肿瘤化疗，根本上应从制度与管理上入手。
肿瘤医师制度化培养、肿瘤化疗专业资质认定、肿瘤治疗常规与规范实施状况的定期检查等都应该形成制度，用制度来约束医生的诊疗行为。
常见的问题辅助化疗辅助化疗宜术后早期实施，一般在术后2-3周应用，最好不超过1个月，否则会降低疗效。
化疗方案选择的依据是病人术后病理报告所提供的参数，包括：肿瘤大小和范围、浸润深度及包膜是否完整、是否伴有出血坏死、肿瘤组织病理类型、分化程度、淋巴结清扫的数目及转移的比例、是否存在血管及淋巴管的癌栓、切缘是否阴性。
以及其他可以帮助临床治疗医生判断预后或制定治疗方案的指标。
在制定化疗方案时，一定要参考上述指标！常见的问题辅助化疗外科的手术记录：应该描述肿瘤是否有肉眼可见的播散、腹水，是否完整切除等，如有，则不属于辅助化疗；其他的辅助检查指标；根据以上指标，遵循权威机构所制定的治疗指南、综合病人的一般状况和要求，制定出合理的辅助化疗方案。
首次化疗的病历要记录全面的信息，以利于疗效的评价常见的问题化疗质控检查中常见的问题：病人的出院小结过于简单，无法获取上述重要的手术以及术后相关指标，更谈不上制定合理的方案；部分辅助化疗指证明确的病人，在术后未得到主管医生任何后续治疗的建议和指导。
往往病人再次就诊时，已错过了最佳治疗时机；病人本应该接受正规的静脉联合化疗（循证医学已证实，大部分中晚期肿瘤的联合化疗比单药效果好），却给病人处方多个月的口服化疗药。
不重视剂量强度，随意减低药物的剂量，或者未按治疗指南原则凭借医生主观经验或者听凭患者单方面的要求而选择较“缓和”的化疗方案，导致疗效降低，治愈率下降。
常见的问题化疗药物剂量不足80年代始，化疗药物剂量的给予即依据体表面积而定的减低剂量或延长给药的间隔时间，均会减低剂量强度。
动物实验中可见，减低治疗药物的剂量强度，常明显降低完全缓解率及治愈率从化疗药物的抗药性考虑，如剂量强度不够，不仅不能杀灭癌细胞，相反会造成癌细胞对抗癌药物摄取减少或对损伤细胞的修补能力增加等原因而产生抗药性近年来G－CSF等集落刺激因子的应用，使提高化疗的剂量强度成为可能。
因此，对有治愈可能的患者，应尽量用可耐受的最大剂量强度的化疗以保证最佳疗效。
常见的问题忽略新辅助化疗的作用新辅助化疗是指在局部治疗手术或放疗前先化疗，其意义为：(1)尽早控制微转移灶。
(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。
(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。
术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。
(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。
现已证实新辅助化疗可在乳腺癌、喉癌、骨肉瘤和软组织肉瘤中减少手术范围及其造成的伤残。
国外的报告显示[4，5]，对于不能I期手术切除结直肠癌伴单纯肝转移病人，不接受化疗的病人5年生存率只有2-5%，而通过有效的新辅助化疗可使病人获得II期手术切除，5年生存率可达到40-50%，10年生存率也可达到15-20%，给这部分病人带来了潜在的治愈机会。
常见的问题对化疗药物本身认识不足如蒽环类药物有明确的心脏毒性，在接受表阿霉素治疗期间的每个疗程前都应进行心电图检查，严密监测心功能，以减少发生心力衰竭的危险。
对目前或既往接受纵隔、心包区合并放疗的病人，表阿霉素心脏毒性的潜在危险可能增加，除做心电图检查外，应定期做心脏彩超，检查左心室射血分数来评估心脏功能。
如有必要，可通过放射性核素血管造影术测量射血分数。
在质控检查中发现，很多接受表阿霉素治疗的病人，特别是接受门诊化疗的病人，并未做心电图检查；多个周期化疗后，也无心脏超声检查。
存在较多的心脏安全隐患。
常见的问题没有正确的预处理如临床应用较多的多烯紫杉醇注射液多是以聚氧乙基代蓖麻油和无水乙醇作溶媒制成的无色黏稠溶液。
研究显示该溶液导致急性过敏反应的发生率约为4%。
因此，应用多烯紫杉醇化疗前12小时和6小时需要服用地塞米松，给药前30～60分钟给予苯海拉明及西咪替丁。
即使提前给予预处理，也还需要警惕由于个体差异而可能出现严重过敏反应，输液过程中应注意观察患者症状，对有其他药物过敏史的患者还应监测患者的生命体征。
一旦出现过敏反应，应该立即相应的处置。
常见的问题药物配置的溶剂不正确奥沙利铂需用5% 葡萄糖溶液溶解稀释，不能与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合；顺铂应溶于生理盐水中，而不能用葡萄糖溶液。
否则，会影响这些药物的疗效。
药物给予的时间不正确吉西他滨静滴超过30分钟可增加药物的毒性；奥沙利铂需静滴2小时以上，以降低神经毒性。
药物给予的顺序不规范氟尿嘧啶与甲氨喋呤联合用药时，应先给甲氨喋呤4～6小时后再给予氟尿嘧啶；奥沙利铂须在5-FU前滴注，否则会减效。
病历记录不完整化疗已结束却在病历中找不到任何文字记载。
试想，一旦出现医疗纠纷，医院的被动、尴尬会如何？常见的问题粒缺性发热的处置美国感染病学会(IDSA)粒缺并发热指南和德国血液肿瘤感染工作组(AGIHO)指南定义如下：■中性粒细胞缺乏：中性粒细胞＜500/mm3；或＜1000/mm3，预计2日内降至500/mm3。
■发热：口表单次体温≥38.3℃，或两次≥38.0℃持续至少1小时，或12小时内两次体温≥38.0℃。
粒缺白细胞减少是化疗最常见的毒副反应之一，常见的并发症，也是血液肿瘤骨髓浸润时最常见的临床表现。
外周血白细胞计数持续低于正常值（4×109/L）时称为白细胞减少；外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0×109／L 时称中性粒细胞减少症；若中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L或极度缺乏时，称为粒细胞缺乏症。
粒缺性发热粒缺性发热治疗应在粒缺的不同时期选择不同的抗菌素。
■粒缺初期发热90%为细菌感染；■随粒缺时间延长真菌感染危险增加，常常是由于广谱抗菌药物使用后的二重感染；■病毒感染多在粒缺持续21天以后。
感染性发热细菌感染来源主要途径：深静脉导管、口腔及肠道菌群，常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、皮肤和胃肠道。
菌群：由于静脉导管广泛应用、化疗所致粘膜损伤及大量抗G-杆菌抗菌药物应用等因素，G+球菌呈现明显增多的趋势，逐渐替代G-菌占据了主导地位。
国外报告粒缺感染主要致病菌（＞60%）为G+球菌； 国内报告仍是G-杆菌为主要致病菌，粒缺发热患者耐药菌感染增多。
粒缺发热的危险分级德国血液肿瘤学会根据感染与粒缺的幅度和持续时间危险分级（AGIHO）.低危:粒缺＜5天，无原发病症状、无低血压、无慢阻肺、无脱水，实体瘤或无真菌感染，在医院外发热，年龄＜60岁。
中危:粒缺持续6-9天高危:粒缺持续≥10天感染性发热－－经验性选择抗菌药物 粒缺发热患者如不及时治疗死亡率极高，应在给予G-CSF的前提下，立即开始抗菌药物治疗。
口服抗菌药物仅限于低危、无全身感染表现、无感染病灶的患者，大多数患者需静脉用药。
由于此时常常缺乏细菌学资料，抗菌素选择主要根据细菌感染流行病学资料及耐药趋势尤其是本病区近期感染病人细菌分离结果经验性选择抗菌药物。
虽然在抗菌药物经验性初始治疗粒缺发热方面进行了大量的临床研究，但目前尚无肯定的一线方案。
感染性发热－－经验性选择抗菌药物一般抗菌谱G-杆菌应覆盖绿脓杆菌、G+球菌应覆盖金黄色葡萄球菌。
由于粒缺感染G-杆菌占多数且内毒素血症较外毒素更凶险，抗菌药物首选覆盖G-杆菌（包括绿脓杆菌）的半合成青霉素、三代或四代头孢、碳青霉烯类抗菌药物单药或联合氨基糖甙类抗菌药物；48-72小时后根据治疗反应和细菌学结果调整抗菌药物。
不同ß-内酰胺类抗菌药物单药治疗有效率相似，由于碳青霉烯类抗菌药物对G-及G+菌均有良好的作用，经验治疗初始的成功率优于其他抗菌药物。
合理使用抗菌药物粒缺感染抗菌药物治疗的目标是清除病原菌、减少耐药菌产生、把不良反应降至最低。
合理使用抗菌药物，包括降阶梯、抗菌药物多样性、循环使用抗菌药物、策略性限制抗菌药物、适当的治疗时间、适当的剂量均证实是有效的策略。
同时，对感染严重或身体虚弱的病例，静脉输注丙种球蛋白、白蛋白、血浆等支持治疗。
真菌感染的治疗粒细胞缺乏的患者，真菌感染多为继发二重感染，早期治疗可减少粒缺患者真菌感染死亡率。
一般粒缺发热患者经过抗菌药物治疗72-96小时尤其调整抗菌药物（加用糖肽类）后仍持续发热应考虑开始经验性抗真菌治疗。
真菌感染的治疗二性霉素B广谱高效，一直是侵袭性真菌感染的经验治疗的金标准，耐受性差及肾毒性是限制二性霉素B剂量提升及临床应用的主要原因。
其他可代替二性霉素B作为一线治疗的备选药物包括脂质体二性霉素B、伏利康唑等。
伊曲康唑对曲霉菌活性较弱，氟康唑对曲霉无活性，不适宜作为一线经验性治疗。
上海市肿瘤化疗质控督查内容及评分标准5分层流病房或隔离床5分化疗药物及相关物品的废弃处理条件（具有药物及相关物品的废弃地点、容器以及有关规章制度等）5分抢救设备及药物（常备有肾上腺素、皮质激素、呼吸兴奋剂等抢救药物，必要时可请麻醉科等相关科室会诊，渠道通畅）5分化疗相关硬件设备（包括冰箱、输液泵、心电监护仪等）10分二级或二级以上医院设有肿瘤专科总30分硬件：得分评分医院名称：5分化疗适应证及相应记录（应记录化疗的适应证以及化疗目的，并与患者或其家属交待有关情况）7分明确的病理学诊断或符合常规的诊断标准（如有特殊情况无法取得病理诊断，应进行疑难病例讨论，有3名以上副主任医师认可临床诊断，患者或家属接受并且愿意承担化疗风险）5分化疗知情同意书（应记录所用化疗药物的常见毒性，并由患者或其代理人以及经治医生签字）7分实施化疗医生的资质（主要指医师执照）（3年内逐步完成质控中心组织的肿瘤化疗培训，并获得证书，目标：第1年：30％；第2年：60％；第3年：100％）共70分软件：上海市肿瘤化疗质控督查内容及评分标准10分化疗药物的使用是否恰当1)是否有某个药物使用禁忌（蒽环药物的心脏毒性等）2)某些特殊药物的预处理（如紫杉类、培美曲赛）3)对于强致吐类药物是否使用止吐药4)某些药物的特殊处理（顺铂的水化、异环磷酰胺的美斯纳解救）5)药物的使用途径（静推、静滴、肌肉等）6)药物的配置（溶剂是否恰当）7)药物给予的时间（吉西他滨等）8)药物给予的顺序（紫杉类和铂类）9)药物给予后的即刻反应处理（过敏、药物外渗等）10)药物剂量确定的依据（体表面积、肌酐清除率、年龄因素等）5分化疗禁忌症及相应记录（应记录是否具有化疗禁忌证）上海市肿瘤化疗质控督查内容及评分标准100分总分3分中心静脉置管或PICC的操作规范和护理规范4分化疗方案减量、改变或中止的相关记录（应记录方案减量、改变或中止的原因以及进一步处理原则）4分化疗后的毒副反应及处理的记录（应记录毒性分级以及相应处理）5分化疗后的疗效评价及相应记录（应记录疗效评价结果以及进一步处理原则）5分化疗期间的常规检查（应记录血象、肝肾功能以及相应处理等）10分化疗前的常规检查（应记录血象、肝肾功能、心电图以及病灶的基线检查结果等）上海市肿瘤化疗质控督查内容及评分标准。
