行政许可申请书

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申请人姓名：_______________性不：________年龄：________住址：________联系方式：________（法人或者其他组织名称、住宅、法定代表人或者要紧负责人、联系方式）托付代理人：_______________姓名住址联系方式

被申请司法行政机关名称：_________________________________________________________

申请行政许可的事项、依据和理由：

_________________________________________________________

_________________________________________________________

此致

_________（被申请司法行政机关名称）

申请人：____________（署名）

（法定代表人署名、法人印章）

________年_______月_______日

（注：司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的,依照其规定）

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