建设项目竣工环境保护验收申请表(1).

在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位（公章）
填报须知
一、填表要求：
1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。

2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。

3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。

所有材料一律以A4纸申报。

4、本表未尽事宜，可附文说明。

二、附件资料说明：
1、该项目环评报告书/报告表/环境影响登记表。

2、该项目环保审批文件。

3、有试生产的项目，需提供试生产环保审批文件。

4、代理人的授权书/委托书。

5、项目法人发生变更的，需提供有关证明文件。

三、填表指南：
1、右上方表格由行政机关受理部门填写。

2、环保审批编号：填写该项目环评报告书/报告表/环境影响登记表右上方原属编号，格式为200×-××，非环保审批文件文号。

3、试生产审批编号：填写试生产环保审批文件文号。

4、变更说明：建设项目环境影响报告书、环境影响报告表或者环境影响登记表经批准后，建设项目的性质、规模、地点或者采用的生产工艺等发生变化的，应予以说明。

5、“其他”填写须特别说明事项。

6、投资均以人民币计算。

建设项目竣工环保验收申请表申请单位信息
单位名称
公司名称
统一社会信用代码
地址
联系人
联系电话
项目基本信息
项目名称
投资单位
立项批复文号
环保工程验收批复文号
项目建设地点
项目投资金额
环境卫生工程投资金额
建设规模
建设性质
工期
竣工日期
项目概况
请简要确认竣工环保设施建设的内容和主要技术参数。

主要环保设施一览表
序号项目名称型号规格数量/座竣工日期投资额技术参数1
2
3
4
5
竣工环保设施调试记录
请详细记录建设项目竣工前对环保设施进行的调试情况。

竣工排污口检测报告
请提供竣工排污口的监测报告。

环保设施验收检查情况
请记录竣工前的环保设施验收检查情况。

环保设施竣工报告
请提供环保设施竣工报告。

其他补充材料
请提供其他补充材料。

申请单位负责人签字
姓名电话职务签字
相关部门审核意见
审批部门审核人审核结果审批意见
批准意见
批准人批准时间批准结果批准意见
以上是建设项目竣工环保验收申请表，涉及环保的验收流程有任务繁重，必须认真对待，以充分保障环境的卫生和可持续发展。

建设项目竣工环境保护验收申请项目名称法定代表人联系人联系电话邮政编码邮寄地址中华人民共和国环境保护部制说明1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。

编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。

2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。

表一基本信息表二环境保护执行情况注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。

表三验收组意见表四验收组名单目前国内主题公园设计主要流程：一、概念设计：（一般由境外设计公司完成）二、方案设计：（可由国内设计公司完成）1、分区总体景观包装构思说明；2、区域总体景观布局分析、功能、道路、交通、应急通道组织分析等；3、各游乐设备及排队区、单体建筑内、外的景观包装风格设计及说明；4、重要节点及区域空间布局及说明；5、各种景观包装要素设计、景观空间分析、视觉分析、色彩分析等；6、对各区域表演进行布局、分析、设计；7、对运营功能进行合理摆布、并进行装饰方案设计；8、对售票系统、导视系统、照明协调、卫生系统、消防系统等进行合理规划；9、制作公园1:300比例实体素模型、对各区建筑、设备、道路、竖向进行分析；10、编制经济技术指标、投资概算等内容。

建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称：
建设单位：（盖章)
建设地点：
项目负责人：
联系电话
邮政编码
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需
在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批
后分送有关部门存档。

表一
表二
表三
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四
表五验收组成员名单
表六
表七。

重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表（以生态影响为主编制环评报告书、表的项目）
项目名称
建设单位（盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
重庆市环境保护局制
说明
1．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

2．本表一式二份。

3．表格仍需另加说明的可以另加附页补充说明。

注：1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。

2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

验收组成员名单。

建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称年产3000万件纺织品拆迁安置项目建设单位上虞盛禾纺织品有限公司
建设地点百官街道城东工业园区
项目负责人谢枫
联系电话
邮政编码
国家环境保护总局制
说明
1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面页建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表五验收组成员名单。

建设项目竣工环境保护验收申请
项目名称
建设单位（盖章）法定代表人
联系人
联系电话
邮政编码
邮寄地址
中华人民共和国环境保护部制
1
说明
1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。

编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。

2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.本验收申请一式四份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。

2
表一基本信息
3
表二环境保护执行情况
注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。

4
表三验收组意见
5
表四验收组名单
6。

建设项目完工环境保护设备专项（噪声、固废）
查收申请表
建设单位：
编制单位：
年月日
建设单位法人代表：（署名）
编制单位法人代表：（署名）
项目负责人：
建设单位（盖印）编制单位（盖印）电话：电话：
传真：传真：
邮编：邮编：
地址：地址：
建设单位基本信息
建设项目名称
建设单位名称
建设地址
建设项目性质新建改扩建技改迁建
主要产品名称
设计生产能力
实质生产能力
投资总概算环保投资总概算比率%实质总投资实质环保投资比率%环评报告书（表）编制单位
环评报告书（表）审批部门
环评审批时间动工建设时间
建设项目完工时间调试时间
查收监测单位、时间
环保设备设计单位
环境保护设备施工单位
环境监理单位
环境风险应急方案
存案时间及单位
建设项目环境保护专项（噪声、固废）履行状况
环评及其批复状况实质履行状况备注
建设内容（地
点、规模、性
质等）
噪声污染防治
设备
固体废物污染
防治设备
其余有关环保
要求。