环保验收申请表

(盖章)
建设项目竣工环境保护
验 收 申 请 表
项目名称___________________________ 建设单位___________________________ 建设地点___________________________ 项目负责人___________________________ 联系电话___________________________ 邮政编码___________________________
国家环境保护总局制
说明
1. 本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4. 封面建设单位需加盖公章。

5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6. 本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

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注：1. 废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；
2. 废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

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验收组成员名单
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—7—。

环保验收申请报告尊敬的环保部门：根据《环境保护法》及相关法规要求，我方要求进行环保验收。

特此向贵部门提交环保验收申请报告，详细申报如下：一、项目基本信息项目名称：XX工业园区污水处理项目项目地点：XX省XX市XX区建设单位：XX集团有限公司联系人：XX联系方式：XXX二、项目背景我方计划在工业园区建设一座污水处理厂，旨在解决工业园区内企业排放的污水问题，减少对周边环境的影响，并提高污水处理效率，达到环保要求。

三、项目概况1. 工程规模污水处理厂总占地面积为X平方米，主要包括进水管道、预处理设备、生化处理设备、二次沉淀池、消毒设备等。

2. 设备及工艺（1）进水管道：采用XXX材质，直径为X米。

（2）预处理设备：采用粗格栅和细格栅结合的工艺，能有效去除污水中的固体悬浮物。

（3）生化处理设备：采用曝气生化池，通过曝气作用和微生物降解来处理有机污染物。

（4）二次沉淀池：采用沉淀工艺，进一步去除污水中的悬浮物和浊度。

（5）消毒设备：采用紫外线消毒设备，确保出水达到国家相关标准。

四、环保措施1. 污水来源管控严格管控工业园区内企业排放的污水，确保污水来源符合环保要求。

2. 污水处理工艺采用先进的生化处理工艺，有效去除污水中的有机污染物和悬浮物，并确保对水质的要求成果。

3. 排放标准污水处理后的排放水达到国家相关排放标准，不对周边环境造成负面影响。

4. 废水再利用利用处理后的污水进行园区绿化、冲洗、循环冷却等，实现废水的资源化利用，降低对自然水源的需求。

五、环境影响评价我方已委托第三方环境评估机构进行环境影响评价，评估报告已于XX年XX月XX日完成，并符合国家相关要求。

六、环境监测与管理1. 监测设施污水处理厂配备有监测设施，监测项目包括水质、噪音、挥发性有机物等。

2. 环境监测报告我方将每年委托第三方环境监测机构对污水处理厂的运行情况进行监测，并提交监测报告。

七、环保费用投入我方将按照国家和地方相关规定，按时足额交纳环保费用，用于环境保护和治理。

建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称
建设单位（盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
国家环境保护总局制
说明
1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4、封面建设单位需加盖公章。

5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一
表二
表三
2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四
表五验收组成员名单表六
表七
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
单位：废气量：×10标米年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米
注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物。

其中：（5）=（2）-（3）-（4）；（6）=（2）-（3）+（1）-（4）。

附件五：
建设项目竣工环境保护
验收申请表
(电磁辐射和电磁感应影响为主的项目)
建设单位 (盖章)
项目负责人
国家环境保护总局制
说明
1．本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。

3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。

4．在封面页上建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。

6．本表主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表三
注：消除环境影响的主要措施包括：
（1）时间防护：提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。

（2）距离防护：采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。

（3）屏蔽防护：对产生电磁辐射或电磁感应的设施进行屏蔽或对被影响的受体进行屏蔽。

（4）抗干扰措施：对可能被影响的设施采取抗干扰措施。

（5）技术措施：改变电磁波发射方向或发射功率等措施。

表四
标，则应测试。

表五
表六验收组成员名单。

环保验收申请书模板尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您一直以来对环境保护工作的支持和关注。

根据我单位的相关规定和要求，现向您发出一份环保验收申请书，希望您能配合我们的工作，一同推动环境保护工作的顺利进行。

我方为了减少环境污染、保护自然资源、促进可持续发展，根据《中华人民共和国环境保护法》和相关法规，在您的项目（或企业）完成后，需要进行环保验收。

现向贵单位提交环保验收申请，具体申请事项如下：一、申请单位信息：申请单位名称：单位地址：联系人及职务：联系电话：二、申请项目信息：项目名称：项目所在地：项目规模：项目开工日期：项目竣工日期：三、申请环保验收的理由和依据：（此处需要详细说明单位的环保措施和实施情况，包括环境影响评价报告、工程设计文件等相关内容，以及符合的环境保护法律法规和行业标准等。

）四、环保设施和措施的现状和运行情况：（此处需要具体描述项目中所使用的环保设施和措施，包括排污口、废气排放管道、噪声控制设施等，并说明其现状和运行情况。

）五、其他需要提交的材料：（此处需要列出需要提交的其他相关材料，如监测报告、排放许可证、环境保护管理制度等。

）六、联系方式：如您对以上申请内容有任何疑问或需要补充材料，请及时与我们联系：联系人姓名：联系电话：联系地址：我方将于收到您的申请后，及时进行审核，并指定相关人员到您的单位进行现场检查和核实。

如您的申请通过审核，我们将尽快向您发放环保验收合格证书。

如有不合格之处，我们将详细说明不合格的原因，并提出整改要求。

在此，我单位再次感谢您对环境保护工作的支持与合作。

希望您能积极配合我们的工作，共同落实环保验收工作。

祝您的项目（或企业）取得良好的成果和发展。

此致敬礼！XXX环保局（或委托单位）日期：年月日。

环境保护验收报告表报告编号：XXXXXX报告日期：XXXX年XX月XX日编制单位：XXXX有限公司一、验收目的为了保障生态环境安全和可持续发展，确保项目建设符合国家和地方环境保护政策法规及环境影响评价审批要求，对项目进行环境保护验收，审查环境影响评价报告书的实施情况，评估项目建设、运行、改建、扩建等环节对环境的影响，保护环境资源，促进环境生态可持续发展。

二、基本情况1.建设单位：XXXX有限公司2.项目名称：XXX污水处理厂3.验收区域：位于XXX市XXX区4.验收时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日5.验收标准：（1）国家《环境影响评价技术导则》（HJ/T2.3）；（2）国家和地方环境保护法律法规；（3）环境影响评价报告书和审批文件要求。

三、验收内容1.项目建设情况（1）污水处理厂建设方案符合环境影响评价报告书和审批文件要求；（2）项目投资额、建设周期、建设规模等符合审批文件要求；（3）项目建设过程中，未发生违规违法行为。

2.施工期间控制措施（1）环境保护措施落实到位，未发生环境事故；（2）施工单位对环境保护工作的态度认真，管理规范。

3.设施运行情况（1）污水处理厂设施安装、运行符合环境影响评价报告书要求；（2）污水处理厂运行参数稳定，处理效率达到环保法规要求；（3）生产废水处理达到国家和地方污染物排放标准。

4.环境保护设施使用情况（1）环保设施使用正常，维护保养到位；（2）使用中未发生故障和事故。

四、结论与意见经对环境保护验收相关资料的审核和现场检查，结合环境影响评价报告书要求，认为建设单位XXX有限公司综合施工期间环境保护措施、设施安装、运行和维护保养情况，满足环境保护验收相关要求，达到环境影响评价报告书的要求，现予以验收合格。

五、附件清单1.环境保护验收申请书；2.环境影响评价报告书及审批文件；3.项目建设规划及批复文件；4.施工图纸和设计文件；5.生产、经营许可证；6.其他相关证明文件。

建设项目环境保护设施竣工验收程序及说明基本流程：详细说明：一、试生产申请建设单位在项目建成后;申请试生产具体程序如下：1、向区环保局提出试生产现场检查申请..区环保局安排人员到现场进行检查;经检查区环保局认为不符合试生产条件的提出整改要求;直至按要求整改到位；如符合试生产条件的告知企业准备相关资料上报县行政中心环保窗口..2、向县行政中心环保窗口申请试生产检查..建设单位将试生产申请报告模版见附件、试生产申请单、建设项目环评及环评批复、建设项目环保执行情况工作总结大纲见附件、与环保监理工程公司签定的合同、环保工程设计方案、环保工程设计施工单位的设计施工资质证明材料、建设单位相关环保规章制度、环保设施操作制度、与园区污水处理厂签定的合同、与大恒固废签定的危险废物转移合同、环境应急应急预案及备案等材料送至县行政中心环保窗口；3、县环保局将在规定的时间内安排相关部门污防科、开发科、区环保局到现场进行试生产检查;符合条件的检查人员在试生产申请单上签字加盖县环保局公章;企业将所有资料整理装订成册送市行政中心环保窗口;否则需整改重新申请试生产；4、市环保局将在规定的时间内安排相关部门支队、开发处、污控处、监测站、固废中心、如东县环保局、区环保局到现场进行试生产检查;符合条件的市环保局将出具建设项目试生产检查意见;企业收到试生产检查意见后方可投入试生产..试生产检查的重点：一、软件：1、环境影响评价报告书及批复文件；2、生产工艺和生产设备对比表3、环保管理体系和管理制度；4、与园区污水处理厂签定的废水处理纳管委托处理协议；5、与大恒签定的固废委托处置协议；6、天泽公司签定的在线监控设施安装合同；7、请有资质单位制定的废水设施设计方案；8、请有资质单位制定的废气设施设计方案；9、与环境监理工程公司签定的合同及监理工作总结；10、环境应急预案及备案证明；11、污水管网、雨水管网示意图；二、硬件：1、生产项目、生产工艺、原材料、主要生产设备等是否与环评一致；2、建设项目配套废水废气设施是否按环评及批复要求、设计方案要求建设到位;工艺流程图是否上墙、标志牌、一企一管、在线监控；3、固废仓库是否按照“八防”要求建设到位;是否树立危险废物标志牌；4、是否实行清污分流、雨污分流;雨水管网建成明渠;生产车间是否建高浓度、低浓度废水分类收集池;;污水管道是否架空;是否建设初期雨水收集池、设置规范的清水排口和污水排口;清水排口和污水排口是否树立标专牌;清水排口是否安装视频监控设施并园区监控中心联网；5、是否按要求建设在线监控设施流量计、COD、数采仪、总量控制仪、电磁阀等;在线监控房建设是否规范;尾水池建设是否规范一根进水管道为终沉池出水、另一根为一企一管;还有一根为合格尾水回流管道;三根管道都必须为明管；6、环境应急措施到位情况;生产车间、储罐区围堰是否建设到位;应急池、应急池与清水管网之间闸控装置、清水排口闸控装置是否建设到位;清水管网里水是否能自流至应急；7、对于搬迁项目;老厂是否停产..验收监测及验收申请1、申请验收监测：进行试生产的建设项目;建设单位应当自试生产之日起3个月内;向项目审批环境部门的环境监测站申请验收监测..具体程序如下：1打报告至市环境监测站申请验收监测;市监测站编制监测方案到建设单位现场;根据环评批复的要求编制；2订立现场监测合同;根据监测项目数量;确定监测费用；3现场监测：①废水：污水处理装置;进水—出水全过程取样监测分析;看效果；②废气：废气排口检测;浓度是否超标；③废渣：贮存场所是否符合GB18597-2001要求；④噪声：现场检测；⑤大气环境：生产区内取空气样本；4出具监测报告..2、申请验收：建设单位应当自建设项目试生产之日起3个月内申请环保竣工验收..对试生产3个月确不具备环境保护验收条件的建设项目;建设单位应当在试生产的3个月内;向有审批权的环境环境保护行政主管部门提出该建设项目环境保护延期验收申请;说明延期验收的理由及拟进行验收的时间..经批准后建设单位方可继续进行试生产;试生产的期限最长不超过一年..具体程序如下：1、向区环保局提出“三同时”竣工验收申请..区环保局安排人员到现场进行检查;经检查区环保局认为不符合“三同时”竣工验收条件的提出整改要求;直至按要求整改到位；如符合“三同时”竣工验收条件的告知企业准备相关资料上报县行政中心环保窗口..2、向县行政中心环保窗口申请“三同时”竣工验收..建设单位将验收材料送至县行政中心环保窗口；3、县环保局将在规定的时间内安排相关部门污防科、开发科、区环保局到现场进行检查;符合条件的检查人员在“三同时”竣工验收申请单上签字加盖县环保局公章;区环保局出具试生产期间现场监察意见;企业将所有资料整理装订成册送市行政中心环保窗口;否则需整改重新申请；4、建设单位将验收资料送至市行政审批中心环保窗口..提交的验收资料包括以下方面的材料：1、项目竣工验收申请单2、建设项目竣工环境保护验收申请表报告3、建设项目竣工环境保护验收监测报告表企业委托监测站编制4、试生产期间监察报告5、建设项目环保工作总结6、排污口标志牌登记表7、污水接管协议8、厂区雨、污管网图9、环境风险事故应急预案10、固体废物交换转移手续11、环保规章制度12、污水处理设施操作人员上岗证书13、处理设施操作规程14、废水、废气处理设施设计方案、专家评审意见15、环保投入明细表16、试生产批复17、环评审批意见三、验收组验收项目审批环保部门应自收到建设项目竣工环境保护验收申请之日指收到合格的验收资料之日起30日内;组织验收组或验收委员会对建设项目的环境保护设施及其他环境保护措施进行现场检查和审议;提出验收意见..验收检查的重点：1、环保审批手续是否完备、是否通过试生产检查；2、生产项目、生产工艺、原材料、主要生产设备等是否与环评一致试生产期间工艺改变的需做补充环评并报批；3、生产能力是否达到报批规模的75%或以上；4、各项配套的环保设施是否建设到位;环保设施能否正常运行;运行记录台帐是否完善;包括处理量、分析数据、药剂发票、污泥产生量等；污染物排放是否符合环评及批复中提出的标准及核定的污染物排放总量控制指标的要求；5、固废仓库是否按照“八防”要求建设到位;是否树立危险废物标志牌;台帐是否齐全；6、是否实行清污分流、雨污分流;雨水管网建成明渠;生产车间是否建高浓度、低浓度废水分类收集池;;污水管道是否架空;是否建设初期雨水收集池、设置规范的清水排口和污水排口;清水排口和污水排口是否树立标专牌;清水排口是否安装视频监控设施并园区监控中心联网;清水管网是否实行“零存放”;清水排口实行“零排放”；7、是否按要求建设在线监控设施流量计、COD、数采仪、总量控制仪、电磁阀等;在线监控房建设是否规范;尾水池建设是否规范一根进水管道为终沉池出水、另一根为一企一管;还有一根为合格尾水回流管道;三根管道都必须为明管;在线监控设施必须正常运行;在线监控无异常数据;在线监控设施必须通过竣工验收..8、环境应急措施到位情况;应急预案必须通过专家评审;生产车间、储罐区围堰是否建设到位;应急池、应急池与清水管网之间闸控装置、清水排口闸控装置是否建设到位;清水管网里水是否能自流至应急；9、对于搬迁项目;老厂是否停产..10、对附近环境敏感目标的影响是否在环评及批复文件规定的范围内；11、竣工验收监测数据必须全面达标；12、验收的软件资料是否完备..四、后续工作验收组现场验收完毕后;建设单位还须做以下工作：1、根据验收组提出的意见抓紧时间整改;包括硬件设施的整改和软件资料的完善；2、将验收资料含环保设施整改情况报告送县行政审批中心环保窗口;在建设项目竣工环境保护验收申请表见附件的表六第二栏签署验收意见;并加盖县环保局公章；3、将验收资料送市行政审批中心环保窗口审查;经审查合格后出具验收批复；4、将完整的验收资料含验收批复送项目审批环保部门备案;同时要求验收资料电子版备案;须按要求提供验收资料电子版；同时各送一份验收资料及电子版至县行政审批中心环保窗口、区环保局综合科备案..附：试生产申请样式×××单位关于×××项目试生产的申请×××环境保护局：我公司项目环境影响评价报告于×年×月通过了环保审批;经过×个月的建设;目前生产设施主体工程已经竣工..在项目建设过程中;我公司严格按照环境影响评价报告和环保局批复中的要求开展污染防治工作;所需配套的环保设施与主体工程同时设计、同时施工;现已达到了同期投入运行的条件;请贵局现场检查..为调试主体工程和环保设施;检验工程质量;我公司申请于×年×月×日起进行试生产..以上请示;请批复..××××有限公司公章年月日建设项目试生产申请单×××单位关于×××项目环境保护设施竣工验收的申请×××环境保护局：我公司×××项目环境影响评价报告于×年×月×日通过了环保审批;经过×个多月的建设;×年×月主体工程和配套的环保设施完全按照环境影响评价报告和环保局批复中的要求建设完工;×月×日经批准投入试生产..经过近×个月的试生产检验;我公司×××项目主体工程运行良好;配套的环保设施经过调试;均达到了设计标准和要求;特申请贵局对我公司×××项目环境保护设施予以验收..××××有限公司公章年月日建设项目竣工验收申请单提纲一、公司概况公司地址、成立时间、生产状况、规模等基本情况二、建设项目基本情况1、项目立项审批情况：何时由何单位立项;环评及审批情况2、项目基本情况介绍：包括主要原料、生产设备、产品名称、生产规模、工艺流程、产污环节等参照环评材料编写..实际污染处置措施与环评材料所述如有较大出入;则需详细说明缘由..三、环境保护执行情况1、项目建设情况：何时施工、竣工、试生产2、污染治理措施分类说明：设计单位、治理工艺流程及说明、施工单位等3、管理措施：管理机构设置及管理制度、操作规程、运行记录4、试生产期间监测情况和验收监测情况：何时监测、达标情况等四、今后的环保工作计划、存在的问题及改进措施等建设项目竣工环境保护验收申请表盖章 项目名称___________________________ 建设单位___________________________ 建设地点___________________________ 项目负责人___________________________ 联系电话___________________________ 邮政编码___________________________国家环境保护总局制 说明1. 此表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法制定..2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一;需在正式申请验收前按要求由建设单位填写..3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明..4. 封面页建设单位需加盖公章..5、本报告属国家级审批须一式7份;属省级审批须一式6份;属地市审批须一式5份..6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门;在正式审批后分送有关部门存档..表一表二表三注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年;其他项目单位均为吨/年..2、废气中各项污染物总量单位为吨/年..—3—表四验收组成员名单表六—5—表七。

建设项目竣工环保验收申请书7篇第1篇示例：建设项目竣工环保验收申请书尊敬的领导：您好！我们正在申请对我公司承建的XX建设项目进行竣工环保验收。

经过多年的努力和投入，该项目已经顺利完工，现希望能够获得您的支持和审查，以便顺利通过环保验收程序，确保项目符合环保要求，不仅保护了环境，也为当地的可持续发展做出了贡献。

该建设项目的基本情况如下：项目名称：XX建设项目项目地点：XX市XX区项目规模：占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米项目内容：该项目主要包括XX工程、XX工程、XX工程等在项目建设过程中，我们严格遵守国家相关环保法律法规，加强环保宣传教育，同时采取了一系列措施以减少对环境的影响，包括：1. 精心设计排污系统，减少对水源的污染；2. 采用节能技术，减少能源消耗；3. 定期进行垃圾分类和处理，减少对环境的污染；4. 建立环境监测体系，确保项目的环保指标稳定达标。

我们还积极配合相关部门进行环保验收前的准备工作，提供了完备的资料和数据，并承诺将继续遵守环保要求，配合对项目进行监测和评估。

我们真诚地希望能够获得您的支持和认可，通过竣工环保验收，使该项目顺利投入使用，为社会和环境做出积极的贡献。

谨此申请，衷心感谢您的关注和支持！此致敬礼XX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日第2篇示例：建设项目竣工环保验收申请书尊敬的环保部门领导：我公司已完成位于XX市的XX项目建设工作，现准备申请竣工环保验收。

自项目启动以来，我们一直遵守环保法律法规，严格执行环评要求，有效落实环保措施，确保项目建设过程中对环境的影响最小化。

根据相关法律法规要求，我公司特向贵部门提交以下材料，申请竣工环保验收：一、项目基本情况1. 项目名称：XX项目2. 项目地点：XX市XX区XX街道3. 建设单位：XX公司4. 项目规模：XX平方米/XX吨/XX栋等5. 建设内容：简要描述项目建设内容二、环保措施落实情况1. 环境影响评价报告我们委托专业的环境评估机构进行环境影响评价工作，已取得XX 环境影响评价报告，并按照报告的要求，全面实施环保措施。

工程验收申请表格项目信息- 项目名称：- 项目编号：- 项目负责人：- 完工日期：- 施工单位：- 验收单位：验收内容请根据以下各项内容填写相关信息：1. 工程概述请简要描述工程的背景、目的及主要内容。

2. 施工过程请详细描述工程的具体施工过程，包括材料采购、施工计划、工艺流程等。

3. 工程实施请提供工程实施过程中的相关数据和记录，如工序安排表、施工记录、检验报告等。

4. 质量控制请说明工程的质量控制措施、检验标准及相应结果。

5. 安全措施请提供工程实施过程中的相关安全措施、安全检查记录及事故处理情况。

6. 环境保护请说明在工程实施过程中所采取的环境保护措施及相应的成效。

7. 工程成果请简要描述工程的成果，包括可交付的文件、设备、工程图纸等。

8. 问题及处理请列出工程实施过程中出现的问题及对应的处理措施。

9. 工程验收意见请填写相关负责人对于工程实施及成果的验收意见。

10. 其他问题请填写需要额外说明的其他问题。

验收要求请在以下每项要求后标注是否达到要求。

1. 工程质量是否符合设计要求：2. 工程安全是否符合相关规定：3. 工期是否按计划进行：4. 工程成果是否齐全且满足要求：5. 工程环保措施是否有效：6. 其他特殊要求是否满足：7. 对工程运行和维护提出的建议：验收结果请根据以上填写的信息综合评定工程的验收结果。

- 验收结果：（合格/不合格）- 验收意见：（填写审核人员对工程验收结果的意见和建议）相关附件请列出相关附件的名称和数量，并附上相应的附件。

注意：本申请表格需要由项目负责人、施工单位负责人及验收单位负责人共同签署后方可生效。