特种行业许可证年审换证申请表

注：此表用A4纸双面打印。
今后工作意见
是否被公安机关
责令过停业整顿
派出所意见
审核人：年月日
分局（县级市
局）意见
审核人：年月日
市局意见
审核人：年月日
备注
说明：一、行业类别企业属哪类企业就请填写哪类企业；
二、详细填写刑事、治安案件发案数及原因，包括对员工的法制教育、企业是否有违法经营等基本情况；
三、此表一式三份，经营范围必须按特营证经营范围填写。
广州市区（县级市）二O O特种行业许可证年审表
行业类别：
企业（户主）名称
经济性质
经营地址
法人代表
企业主管部门
治安责任人
经营范围
外商派驻
特种人数
企业总人数
人数
其中特业
从业人数
保安机构名称
人数
电话
刑事案件、治
安案件发生宗数及发案原因
经营活动中
有无违章
违ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行为
从业人员有
无违法行为
协助破案查缉
打击违法犯罪
治安管理主要存在问题和

所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日

（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
经济性质
企业地址
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安责任人
企业总人数
人
其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称
人数
人 电话
旅馆企业
客房数
间
床位数
张限接人数人
公安
派出
所承
办人
意见
签名：年 月 日
负
责
人
见
签名：年 月日
县、
区公
安机
关承
办人
三、经营方式：私人承包、集体承包。
填表人
填表日期年月日
意见
签名：年 月日
负
责
人
意
见
签名：年 月 日
市公
安机
关承
办人
意见
签名：年月 日
负
责
人
思
见
签名：年 月 日
核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
பைடு நூலகம்发证日期：年 月 日
填
表
说
明
一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业、拍卖业（其中申请旅馆经
营企业的要填写客房数、床位数、限接人数；
二、经营性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；

特种行业许可证年审表特种行业许可证年审表填表说明一、年度工作总结必须包含以下几项内容：1、刑事案件、治安案件发生宗数及发案原因；2、经营活动中有无违章违法行为；3、从业人员有无违法行为；4、协助破案查缉打击违法犯罪情况；5、治安管理主要存在的问题和今后工作意见。

二、单位内设美容美发、桑拿浴室、歌舞厅、打字复印等经营项目，另附工作小结。

三、此表一式四份，经营单位、派出所、分局、市局各备留一份存档。

特种行业许可证年审表许可证号码34020A10003行业类型典当业单位黄山市易通行典当有限责任公司负责人洪旭东年审日期二0一二年三月五日黄山市公安局制单位名称黄山市易通行典当有限责任公司联系电话0559-*******单位地址黄山市屯溪区长干西路29号长干西园A幢9号从业人数5正式4临时1从业人员已经安全知识培训5数年度工作总结黄山市易通行典当有限责任公司安全保卫工作小结黄山市易通行典当有限责任公司在过去的一年中，在上级领导的关怀下，在公安部门的指导下，安全保卫工作，取得一些成绩，现作如下总结：一、领导重视、加强安全保卫教育典当行属于非银行性金融机构，安全保卫工作是公司工作的重中之重。

因此公司董事长、总经理对安全保卫工作十分重视，在周会、月会和年度总会中逢会必讲。

同时还请当地公安机关的同志讲授安全保卫防范办法和措施。

二、建立内部安全保卫网络我公司在市区公安机关指导下，在派出所和辖区警官的协助下，建立了内部的安全保卫组织，总经理担任组长，财务部长担任副组长的安全保卫小组。

三、完善安全保卫管理制度公司建立了一整套的安全保卫制度，并严格执行。

逢年过节都安排专人值班。

四、加大资金投入，确保安防硬件实施到位做到人防和技防相结合，公司在安防硬件上花费一定的投入，安装了摄像头和报警系统，营业柜台按规定安装了防弹玻璃，库房重新加固。

日常库存现金不留过夜，逢年过节贵重物品能及时送存商业银行代保箱保管。

所采取的一切安防措施起到了较理想的效果。

签名：
年 月 日
公安局治安业务主管部门意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
制表单位：XX市公安局治安警察支队（2018年）
《特种行业许可证》申报表
申
请
人
填
报
申请事项
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
经济性质
工商登记名称
招牌名称
法定代表人姓名
移动电话号码
身份证号码
户籍住址
现详细住址
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号
负责人姓名
移动电话号码
场所
房屋楼层数
层
使用楼层
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
日
旅馆业填写
客房数间；床位数：床；其中提供上网服务客房数： 间
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
年 月 日
公
安
机
关
审
批
意
见
受理民警调查意见：

公安派 出所意 见 县 （市、 区）公 安局意 见 地、 州、 市公安 局意见 （盖章） 省公安 厅意见 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
（盖章） 备注
年 签发许可证 经办人 发证日期 领证人签名 领证人身份证号码
月
日
由申请单位填写（一式三份） ，受理、审批、备案公安机关各留一份存 档。
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 性 年 名 别 龄
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 名 别 龄
像 片
性 年
像 片
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
法 人 姓名 性别 年龄
行业种类：
籍贯 文化 程度 手机传 呼 空间 高度 容纳 人数 保卫 人员数 电源 设备 从业人数 从业人员性质
住址
户口 所在地 平方米 房屋 结构 场所 部位 保卫 负责人 消防 设备 主营 兼营
场所
面积
情况 出入 通道 保卫 安全 措施 措施 应急 措施 经营 范围 资金 单位 负责 人部 门主 要负 责人 固定资产 姓名 身份证号
贵州省特种行业许可证申请表
动车修理（报废）业、典当（拍卖）业、 印刷（复印、打字等）业、刻字（原子印章）业、美容（美发）按摩业、豪华浴（按 摩）业。
企 经
业 营
性 地
质 址
负 责 人 姓 名 身 份 证 号 码 联 申 系 请 电 时 话 间
贵州省公安厅制
申请单位：
流动资金 家庭住址 手机号
主 要 从 业 人 员 概 况

特种行业许可证申请表说明—、旅馆业申办所需材料：（一式二份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。

9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10 、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。

安装旅馆业治安管理信息系统联系人：达因公司小吴：152********二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5 、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。

10 、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。

三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3 、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

特种行业年审换证申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
经营地址
法人
（负责人）
身份证
号码
联系电话
治安责任人
身份证
号码
联系电话
申请类别（在申请项目打“√”）
□年审□换证
经营状况
经营活动中
有无违规违法行为
协助破案打击犯罪
是否在停业整改期间
治安管理主要存在
问题和今后工作建议
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人：被委托人：
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
备注
注：该表一式两份，辖区社区民警中队、派出所治安中队各存一份。

附件1：
省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请表
注：此表仅限已取得省级有关部门颁发的特种作业证书的人员，换证使用。

附件3：
宜兴市建筑施工特种作业人员体检表
从事建筑施工特种作业人员体检
证明材料应具备内容
一、体检医院
体检医院必须是二级乙等以上医院
二、体检内容及合格标准
（一）外科:
1、身高: 150厘米以上；
2、上肢: 双手拇指健全,每只手其他指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常；
3、下肢: 运动功能正常；
4、躯干、颈部: 无运动功能障碍。

(二) 眼科(视力): 无色盲，两眼裸视力或矫正视力应当达到对数视力表4.9以上；
(三) 耳科（听力）：无听觉障碍，两耳能分别辨别声音方向。

（四）内科：
1、心脏：无心脏病；
2、血压：不得患有高血压。

（五）神经精神科：无精神病、癫痫病、震颤麻痹、癔病、突发性昏厥症和眩晕症等影响肢体活动的神经系统疾病。

三、二级乙等以上体检医院公章和体检医生名章
四、申请体检人签字
- 4 -
附件2：
省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请汇总表
申请单位（章）：申请时间：年月日
- 5 -
注：请各单位在报名时递交此汇总表及电子文档。

- 6 -。

7、实际经营地址与申报地址相符；□
8、场地其他各项情况与申报资料相符。□
派出所验收民警签名：
填表日期： 年 月 日
派
出
所
意
见
辖 区
主 管
民 警
意 见
签名： 年 月 日
派出所
领 导
意 见
签名： 年 月 日
分
局
意
见
治安科
主 管
民 警
意 见
签名： 年 月 日
治安科
领 导
意 见
签名： 年 月 日
分 局
领 导
4、旅馆业治安管理信息系统安装情况资料（验原件）；□
5、周边环境说明；□
6、标明房号、服务台、消防设备、监控设备、出入通道等平面图；□
7、建立住宿登记制度、来访登记制度、值班巡查制度、情况报告制度的情况报告；□
8、原《特种行业许可证》复印件（验原件）。□
派出所受理民警签名：
场地
审核
验收
1、监控录象探头能覆盖所有前厅、出入口、房间、主要通道；□
意 见
签名： 年 月 日
以下为派出所民警填写（具备条件的打“√”，不具备条件的打“×”）。
换证
申报
资料
1、工商营业执照或企业名称核准登记通知书（验原件）；□
2、旅馆法定代表人（负责人）、总经理、个人股东、客房经理、保安员（30张床位一名）、前台服务员的《经营管理人员信息表》（验身份证件原件并上“在逃网”查询）；□
3、安全技术防范设施安装情况资料或说明；□
2、监控录象保存资料基本清晰，保存时间达到30天；□
3、安装旅业治安信息系统并连接互联网，能正常录入、传送旅客信息；□
4、客房底层和楼层通道，以及可以爬越的客房窗户、门头窗防盗装置，门窗牢固，房门安装暗锁；□

特种作业操作证复审〔换证〕申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
你的证件号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严峻后果，没有2次以上违章行为；没有其他平安生产违法行为受到行政处分的情况。
〔用人单位盖章〕
〔本人签字〕：
年 月 日
本人身体健康，并无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承当。
〔本人签字〕：
年 月日
培训机构
意见
〔盖章〕
年月日
考核部门
意见
〔盖章〕
年月日
审核审批意见Fra bibliotek〔盖章〕年 月日
填报日期：年月日

重庆市建筑起重机械特种作业操作资格证
书换发申请表
一、基本信息
1. 申请人姓名：[填写申请人姓名]
2. 性别：[填写申请人性别]
3. 出生日期：[填写申请人出生日期]
4. 身份证号码：[填写申请人身份证号码]
5. 联系[填写申请人联系电话]
6. 地址：[填写申请人地址]
二、原证书信息
1. 原证书编号：[填写原证书编号]
2. 发证日期：[填写原证书的发证日期]
3. 证书有效期：[填写原证书的有效期，如有效期已过，请注明]
4. 原发证机关：[填写原发证机关]
三、原因说明
[在此处简要说明为何需要换发新的特种作业操作资格证书]
四、换发新证的材料清单
1. 申请表
2. 原证书
3. 身份证复印件
4. 相关培训证书复印件
5. [根据具体情况补充所需材料]
五、申请人声明
本人声明以上填写内容真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：___________________
日期：___________________
备注：请将以上材料提交至重庆市建筑起重机械特种作业管理机构办理证书换发手续。

如有疑问，请咨询机构联系电话：[填写机构联系电话]。

特种行业许可证年审申请表
单位名称宁夏中宁县杞源典当有限公司法定代表人周佳奇
单位地址中宁县北街联系电话137******** 注册资金壹仟万元整从业人员数量8人
典当行经营
许可证编号64059A1000900018760
典当经营许可
证年审时间
2013.8.20
经办人姓名朱承霞身份证号码642124************
经营范围动产质押抵押典当业务，财产权利质押典当业务，房地产（外省、自治区、直辖市的房地产未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；限额内绝当物品的变卖；鉴定评估及咨询服务；商务部依法批准的其他典当业务。

上年度经营
有无违法违
规经营记录
暂无
单位负责人
意见
（签名）
年月日县级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
市级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
备注年审时，请填写此表，并随附典当行经营许可证年审材料、特种行业许可证副本一并上报。

县区公安机关
承办人意见
签名: 年 月 日
负责人意见
签名(盖章) 年 月 日
市公安机关
承办人意见
签名: 年 月 日
负责人意见
签名(盖章) 年 月 日
核发特种行业
许可证字号
（ ）公特证字 号
发证人：
发证日期： 年 月 日
填表说明
一、特种行业许可证申请范围: 旅馆业、印章刻制业、典当业、拍卖业（其中申请旅馆经营企业的填
特种行业许可证申请表
企业(户主)
名 称
(盖章)
经济性质
企业地址
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安负责人
企业总人数
人
其中特业
从业人数人Βιβλιοθήκη 外商派驻特业人数人
保安机构名称
人 数
人
电 话
旅馆企业
客房数
间
床位数
张
限接
人数
人
公安派出所
承办人意见
签名: 年 月 日
负责人意见
签名(盖章) 年 月 日
写客房、床位数、限接人数)；
二、经营性质:全民、集体、个体、私营、联营(股份）、中外合资(合作)、外商独资；
三、经营方式:私人承包、集体承包。
填 表 人
填表日期
年 月 日