打击非法行医专项行动检查表

(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。

进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表
被检查单位名称：负责人姓名：
地
址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）
2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）
8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）
11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）
12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）
实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日
被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。

医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构名称：法人（负责人）：地址：医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构经济性质：公立□非公立□医疗机构分类：非营利性□营利性□自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□ 否□医疗机构自查自纠项目检查内容自查结果1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□卫生计生部门监督检查项目检查内容存在问题是否整改1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□是□ 否□诊疗行为评估1.是否向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息，并以书面形式进行。

《非法行医和非法采工学巡查记录表(1)》第一篇：非法行医和非法采工学巡查记录表（1）附表6非法行医和非法采供血巡查记录表单位名称（或巡查地点）____________________法定代表人/负责人____________________地址____________________联系电话_____________________巡查中发现：（注：有√无×）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致□2.____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动□3.____________________等人未取得《护士执业证书》□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□7.是否存在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。

□8.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其他问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日第二篇：非法行医和非法采工学巡查记录表非法行医和非法采供血巡查记录表单位名称（或巡查地点）____________________法定代表人/负责人____________________地址____________________联系电话_____________________巡查中发现：（注：有√无×）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致□2.____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动□3.____________________等人未取得《护士执业证书》□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

湖北省卫生厅、省公安厅关于联合开展打击非法行医工作督导检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湖北省卫生厅、省公安厅关于联合开展打击非法行医工作督导检查的通知各市、州、县卫生局、公安局，省卫生厅卫生监督局：为切实做好打击非法行医工作，认真落实省卫生厅、公安厅《关于在严厉打击非法行医和非法采供血工作中加强协作配合有关问题的通知》（鄂卫发〔2009〕54号）文件要求，维护全省良好的医疗服务市场秩序，经研究，决定近期对各地打击非法行医工作，其中重点对工作中卫生行政部门和公安机关协作配合情况开展督导检查。

现将有关事宜通知如下：一、工作目标通过督导检查，进一步加大全省打击非法行医工作力度，加强卫生行政部门和公安机关的协作配合，推动涉嫌非法行医案件的移送和受理工作，对工作中好的做法及存在的问题进行全面总结和梳理，健全打击非法行医长效监管机制，有效打击非法行医违法犯罪行为，保障人民群众的身体健康和生命安全。

二、工作内容按照附件中的《湖北省打击非法行医工作督导检查表》进行督导检查，采取座谈、查阅执法文书和资料及现场查看等方式，重点对各级卫生行政部门与公安机关在打击非法行医工作中召开联席会议、案件移送、联合执法情况以及是否存在非法行医问题等进行督导检查。

三、督导人员和时间督导检查人员由省卫生厅政策法规与食品安全协调处、省公安厅治安总队、省卫生厅卫生监督局有关人员组成，督导检查时间安排在2011年4-5月进行，具体检查时间由督导检查组联络员届时提前与当地卫生行政部门联系确定。

四、有关要求（一）各市州卫生行政部门和公安机关应高度重视打击非法行医工作，在工作中努力做好协作配合，共同维护全省良好的医疗服务市场秩序，认真做好迎检工作。

表1：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项整治自查自纠情况报告表填报单位：（盖章）填报时间：年月日项目问题类别涉及问题数（个）涉及人数（人）涉及金额数（元）自查数直接受理数转办受理数已纠正数未纠正数刑事处罚人数党纪政纪处分人数受其他处理人数主动清退主动上缴收缴涉医行政行为药品招标药品采购医疗服务其他问题合计表2：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项整治自查自纠问题台账填报单位：（章）问题编号：登记时间：年月日问题来源问题类别是否整改责任部门责任人整改期限问题内容问题纠正情况备注表3：医务人员自查自纠情况报告表填报单位：（盖章）填报时间：年月日项目人员类别涉及人次医药购销和医疗服务中问题上缴财物情况大处方数不合理检查数开单提成数拿回扣数收受红包数收受药商钱物或好处数违规接受赞助外出考察数违规提供用药信息数有偿转诊数人数金额数实物折现医生药剂人员职能科室负责人其他行政人员院级领导合计填表说明一、表1供各自查单位在自查自纠阶段填报。

二、表2供各自查单位在自查自纠阶段建立问题台账使用，表1中各项目数字要严格与各单位问题台账中内容相对应。

三、表1-2中“问题类别”均指：1、涉医行政行为中的突出问题；2、药品招标中的突出问题；3、药品采购中的突出问题；4、医疗服务中的突出问题；5、其他问题。

四、表1-2中“涉及金额”包括现金额和实物按清退、上缴、收缴时市场价折现后金额。

五、表1-2中“受其他处理人数”其他处理包括组织处理、行政处罚、通报批评、诫勉谈话等处理人数。

六、表2中“问题来源”指：1、自查问题；2、直接受理投诉举报；3、上级及相关部门转办受理问题。

七、表3供医务人员自查自纠填报，表中“职能科室负责人”、“其他行政人员”指医疗机构涉医行政管理职能部门负责人及工作人员。

八、各自查单位将所有自查表格报市卫生局，市卫生局汇总后报市专项整治领导小组办公室。