重庆市执业药师变更注册申请表(空白表)

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药学 中药学 药学与中பைடு நூலகம்学
执业单位名称
XX医药公司
联 系 电 话
136XXXXXXXX
单 位 地 址
重庆市XX区XX街道X号
邮 编
40XXXX
上次注册时间
2011年12月X日
上次注册类型
XX注册
执业
单位
考核
意见
该同志品德优良、无违纪违规…………,同意注册。
负责人 王XX (公章)
20XX年 X月X日
执业药师变更注册申请表
注册地区:省(自治区、直辖市)
姓名
张X
性别

民族

照 片
学历
大学本科
专业
化工
职称
初级
身份证号码
510213XXXXXXXX3300
执业资格证书号码
ZY00001111
考试年份
2015
毕 业 学 校
中国医科大学
参加工作时间
2010年9月1日
执 业 范 围
生产 使用 批发 零售
执 业 类 别
执业
药师
注册
机构
审查
意见
负责人 (公章)
年 月 日
备注
本表一式两份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。